本文格式为Word版，下载可任意编辑 亲属签名：____ 亲属与患者的关系：________ 病危通知书样本 病危通知书样本 病危通知书，是医院发出的，在病人病情急剧恶化，危及生命的状况下，发给其家属的病情危险的详细状况通知书。 病危通知书样本 ________亲属： 患者____性别____年龄____ 床号____ ?病案号____ 诊断为____________现在我院住院治疗，虽经乐观救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危通知。尽管如此，我们仍会乐观救治，请予以理解与协作，如您还有其他要求请在接到“病危通知书”后马上告知我科。 医师签名：____ 日期：____年____月____日____时____分 身份证号码：________ 日期：____年____月____日____时____分 ____________医院 （本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份） 医院病危通知书样本 ____亲属： 患者____同志(先生、女士)，身份证号码：____，现在我院________科住院治疗，诊断为____________，虽经乐观救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危通知。尽管如此，我们仍会实行有效措施乐观救治。同时向您告知：为抢救患者，医院在不能事先征得您的同意的状况下，将依据救治工作的需要，使用和实行应急救治所必需的仪 1 / 3 本文格式为Word版，下载可任意编辑 进一步恶化，随时可能消失以下一种或多种危及生命的状况：①肺性脑病、严峻心律失常、心衰、心肌梗死、高血压危象；②上消化道出血导致的出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝；③感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克；④弥散性血管内凝血（DIC）；⑤多器官功能衰竭⑥糖尿病酮症酸中毒，低血糖昏迷、高渗性昏迷；⑦其他难以预料的意外状况（如回家后消失突发意外等）。 上述状况发生会严峻威逼患者生命，医护人员将竭尽全力抢救，在我国法律中规定，为抢救患者生命，医师可以在不征得您的同意，依据救治需要对患者进行抢救，并使用必需的药品和医疗仪器，然后履行告知义务，请您理解并乐观协作医院的抢救工作。 假如您有需要了解的问题，请您在接到此通知后主动向医生询问；此外，尽管我院医护人员已全力抢救患者，但是由于目前医学科学技术条件的限制，患者仍旧存在因疾病缘由不幸死亡的可能，请家属予以理解。 器设备和治疗手段，请予以理解、协作和支持，如您还有其他要求，请在接到“病危通知书”后马上告知我科。 主治医生或获得授权的医务人员签字：________ 患者家属/监护人签字：________ ? 与患者关系：________ 签字时间：____年____月____日____时____分 ________医院________科 (本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份) 卫生院病危通知书样本 姓名：________性别：____年龄：____病历号：________ 敬重的患者家属或患者法定监护人及授权托付人： 您好！您的家人________现在我院________科治疗。 目前诊断为： 虽然经医护人员乐观救治，但目前患者病情仍旧极其危重，并且可能 2 / 3 医师陈述： 本文格式为Word版，下载可任意编辑 患者家属/法定监护人/授权托付人签字：________ ?与患者关系：________?签字日期：____年____月____日____时____分 注：此通知书为一书两份，家属和医院各持一份。 我已经将患者目前的病情危重，可能消失的危急和后果以及医护人员对患者病情危重时进行的抢救措施向患者家属或法定监护人、授权托付人具体告知。 医师/士签名：____ ?签名日期：____年____月____日____时____分 患者家属或法定监护人、授权托付人的看法： 关于患者目前的危重病情，可能消失的危急和后果以及医护人员对患者病情危重时的救治措施，医护人员已向我及家属具体告知并嘱转上级医院进一步诊治，我及家属已经了解患者目前的病情危重，并同意医护人员对患者进行抢救、但拒绝转上级医院，对拒绝救治，转院所发生的一切责任和后果将由患方家属及法定监护人、授权托付人自行担当。 3 / 3 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/69d1f3d35cbfc77da26925c52cc58bd631869302.html