家庭经济情况测评表 学院： 专业： 班级： 姓名： 学号： 填表日期： 年 月 日 项目 量化数据 分值 备注 孤儿 （100分） 建档立卡户（原） （100分） 受灾严重 父母均亡故，无法定抚养人或社会福利机构收养 已经完成审批流程，建立了贫困档案，并获得贫困卡 家在泄洪区又确实受灾特别严重 需提供相关证明材料 证明材料（低保证或低保金发放领取存折）复印件。如无低保证或领取存折的，须由县级以上民政部门出具属于本辖区享受低保人员的证明（加盖公章）；如父（母）为特困职工，需父（母）所在单位出具证明，符合此项条件者不再参与父母情况一项自评 得分 烈士子女家庭经济困难、父或母为烈士 （100分） 低保户或特困职工户 家庭经济困难，父母或学生本人为低保户 父母情况 父母及其他家庭成员情况 （71分） 单亲(一方亡故或离异未再婚)，患重大疾病（按医保解释执行），家庭经济困难 单亲(一方亡故或离异未再单亲 婚)，患慢性疾病（按医保解释执行），医疗费用开支较大，家庭经济困难 单亲(一方亡故或离异未再婚)，身体健康，家庭经济困难 父母双方均丧失劳动能力，家庭经济困难 父母一方患病需长期治疗且完全丧失劳动能力，家庭经济困难 需提供相关证明材料； 患病的出具县级及以上正规医院诊断证明 父母情况 父母一方因年迈（女55岁，，残疾、瘫痪，双亲 男55岁以上）家庭经济困难 需提供相关证明材料； 患病的出具县级及以上正规医院诊断证明 父母一方患病需长期治疗，医疗开支较大且劳动能力差，家庭经济困难 父母身体健康，家庭经济困难 赡养老人 赡养老人(祖父母，外祖父母） 遭遇意外或突发重大疾病急需救治 需提供相关证明材料（居委会或村委会出具证明） 需相关救治的材料 需提供相关证明 相应人数×分值=总分，总分≤分 提交家庭成员的详细资料，由镇政府或街道办事处核实证明，由经办人员签字，加盖公章并提供有效联系电话 家庭其他成员情况（不含父母） 患慢性病，医疗费用开支较大 多子 女情 人非义务教育（1.5分）况（2人及以上包括 人义务教育（1分） 学生本人） 东部地区的城镇 东部地区的农村 中部地区的城镇 中部地区的农村 西部地区的城镇 西部地区的农村 城镇 农村 东部地区 中部地区 西部地区 国家级贫困县 残疾 学生健康情况（15分） 2分 1分 0.5分 1分 生源地情况（6分） 如：北京、天津、河北、辽宁、 上海、江苏、浙江、福建、山 东、广东和海南 如：山西、吉林、黑龙江、安徽、江西、河南、湖北、湖南 如：四川、重庆、青州、云南， 西藏、陕西、甘肃、青海、宁 夏、新疆、广西、内蒙古 参考当年国务院公布的全国 贫困县名单 需提供相关证明 需提供相关证明，遭遇自然灾害，提供新闻资料或由镇（街道）以上政府或当地民政部门核实出具证明材料、由经办人员签字，加盖公章并提供有效联系方式 患重大疾病（按医保规定解释执行） 患慢性疾病，医疗费用开支巨大 重度 中度 自然灾害 轻度 获得省级荣誉 获得市级荣誉 获得校级荣誉 通过考试，国家承认并颁发的证书等级（不含驾驶证和普通话证书）如：英证书 语四六级，计算机等级考试等 总分 其他情况（8分） 审表人： 申表日期： 年 月 日 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/7d0df46d84c24028915f804d2b160b4e767f818e.html