中药处方点评与用药安全 近年来,有关中药 ADR的报道也屡见不鲜.如近期引起全国上下关注的完达山药厂刺五加事件等。据统计，1994—1996年，日本报道88名慢性肝炎患者因服用小柴胡汤引起间质性肺炎，其中10例死亡；国内外均有因服用“苗条丸” 或龙胆泻肝丸导致肾损害(肾衰竭、尿毒症，或被称为“中草药肾病"）的报道等。提高对中药药害的认识，加强中药应用的监管，可减少中药药害的发生，具有十分重要的意义。 2007年2月14日中华人民共和国卫生部颁布的《处方管理办法》要求医疗机构开展处方点评，为监管中药的合理应用提供了一个平台.但中药由于来源于自然界的动物、植物、矿物，一向被认为毒副作用小，中药的不合理应用及用药安全往往被忽略，中药的合理应用研究也明显落后于西药.中药处方的合理应用评价仍处于空白阶段.现结合我院的工作实际，对中药处方的合理用药点评和安全用药的提出几点建议。 1 中药处方合理用药审核内容: 1.1 查中药处方中的有毒药品。 有毒中药所含毒性成分有生物碱类、毒苷类、毒性蛋白类、金属元素类等，作用于人体不同系统或器官组织，而引起不同症状。 含生物碱类.含乌头碱的中药有川乌、草乌、附子、雪上一枝蒿等，其毒性主要表现为作用于中枢神经系统及周围神经系统的症状,中毒机理是过量的乌头碱先兴奋后麻痹各种神经末梢,刺激迷走神经中枢，甚至麻痹运动中枢、呼吸中枢，产生心源性休克、呼吸衰竭而致死。马钱子等的种子均含士的宁和马钱子碱，其毒性主要作用于脊髓、大脑皮质或延脑等高级神经中枢，主要表现为脊髓反射性的兴奋显著亢进，引起特殊的强直性痉挛，常因呼吸肌强直性收缩而引起窒息死亡。雷公藤等含雷公藤碱，对中枢神经系统的损害可引起视丘、中脑、延脑、脊髓的病理改变， 肝脏、肾脏、心脏可发生出血坏死,中毒剂量可引起肾小管细胞变性坏死,肾曲管上皮轻度脂肪变性，而稍小剂量的致死多以肾功能衰竭为主。 含毒苷类.如强心苷是一类对心肌有显著兴奋作用的苷类，夹竹桃等中草药均含强心苷，中毒主要表现在胃肠道方面，严重时可出现传导阻滞、心动过缓、异位节律等，最后因心室纤颤，循环衰竭而致死。蟾蜍为重要的强心药之一，其强心成分属强心甾体类化合物，其中毒症状出现时间多在30~60分钟之后，首先有上腹部 不适,继而恶心呕吐、口唇青紫、心悸，甚至昏迷以致休克，多数患者有心动过缓伴心律不齐及不同程度的房室或窦房传导阻滞。另外，杏、桃、枇杷等的种仁均含 氰苷（即苦杏仁苷）等有毒成分,苦杏仁苷在水中溶解度较大、不稳定，中毒症状主要是组织缺氧，并损害中枢神经,中毒后主要表现为中枢神经系统症状.木通所含的木通皂苷水解后得长春藤皂苷元等，能损害肾小管，导致其上皮细胞坏死，严重者可导致肾功能衰竭. 含毒性蛋白类。毒蛋白主要存在于植物的种子中,其毒理作用是对胃肠黏膜的强烈的刺激和腐蚀，能引起广泛性的内脏出血。如巴豆的巴豆油中主要含有毒性球蛋白，内服中毒后主要症状为急性胃肠炎.有服巴豆油20滴而致死者，致死原因可能是毒性球蛋白对血球及中枢神经系统有原浆毒作用。苍耳子所含的苍耳子油、毒蛋白等有毒成分能损害心、肝、肾等内脏及引起脑水肿,尤以肝损害为甚,继发引起脑水肿而致的惊厥可能为死亡的直接原因。 金属元素类。中药中的矿物类药物一般都含有金属元素,其中对人体毒性较大的主要为含砷、汞、铅类等的药物。如砒石(红砒、白砒)成分为三氧化二砷，其急性中毒主要表现为胃肠症状及神经系统症状，还可并发肾衰、中毒性肝炎、心肌炎，严重者可引起脱水、酸中毒、休克、昏迷，最后可因呼吸中枢麻痹而死亡.水银、 轻粉等含有汞，汞化合物能抑制酶的活性，引起中枢神经和植物神经功能紊乱，如中毒后可出现精神失常、胃肠道刺激症状和消化道出血，严重时刻发生急性肾功能 衰竭而死亡。含铅类中药有铅丹、铅粉等,可作用于全身各个系统,主要损害神经、造血、消化和心血管系统。加强合理用药是避免中毒的关键 1。2 查中药处方的药品用量。 一般来说，药物的功效与其剂量成正比，其毒性也与剂量成正式。人体对药物毒性的耐受性是有限度的，超出限度的用量往往是引起中毒反应的最常见的原因之一。即使是书中未注明有毒的“ 无毒”药物，若超量服用或长期服用，也同样会令人体出现不同程度的毒性反应。某些医生为追求疗效或为加快疗效，一味加大药品的用量，会造成各种中毒反应或其它不良反应。如甘草具有补脾益气、清热解毒、缓和药性等作用,但也确有助湿雍气、令人中满的副作用，长期服用可出现浮肿、血压升高、钠潴留、血钾降低、四肢无力等不良反应。如钟氏报道鹅不食草超量使用，致服后发生咽、食道、胃烧灼感、恶心呕吐，胃疼等不良反应.余氏报道超量服用瓜蒂致中毒性休克等。 另外，肉桂过量会发生血尿，细辛过量会发生眩晕、肾损害。因此剂量应从小剂量开始，逐渐加大剂量,中病即止.应严格按药典的要求进行用药。 1.3 查中药处方的疗程。 即使是大补元气的人参，长期过量服用，也会出现兴奋、焦虑、烦躁不安,甚者精神错乱、纳呆消瘦等不良反应。苍耳子有小毒，服用时间超过一个月,则可引起蓄积中毒,出现胸闷心悸、心慌气短、头晕乏力等神经中毒，心肌和肝功能损害症状。胖大海作为保健饮料长期泡服,也会引起大便溏泻、饮食减少、脘腹痞闷不适而消瘦。长期服用朱砂致汞中毒，长期服用雄黄致砷中毒等。 1.4 查中药处方的辨证用药。 现时处方要求在处方前项中注明疾病的诊断,药师审方时应加强关于辨证的内容。对疾病进行正确的辨证,是合理用药的前提.中药的性能，如寒热温凉，是治疗作用的基础；“寒者热之，热者寒之"，是中药用来纠正机体病理之偏,产生治疗作用的重要依据。如运用不当，不合理使用，寒者用寒药,热者用热药，火上加油则会出现药害反应.如对肝阳上亢者用细辛、肉桂等。 如久患疮痈、淋病,及失血患者，虽有外感表证，也要慎用解表药，对脾胃虚寒，胃纳不佳，肠滑易泻的要慎用清热药。因此,首先要通过望、闻、问、切辨别证候所属，根据证候,合理选择用药。 1。5 查中药处方的配伍。 中药配伍禁忌中有十八反、十九畏。某些中药配伍具有相恶、相反的作用，乌头、贝母合用降低乌头疗效，瓜蒌、白蔹、白芨能增加乌头的碱毒作用；甘草有水钠潴留作用，与甘遂、大蕺、海藻逐水作用相抵触；藜芦有催吐作用，治疗量与中毒量接近，不宜与人参、党参、白芍等补益药合用；实验证明川乌与姜半夏、甘草 与海藻、甘草与芫花、甘草与甘遂、川乌与白蔹、川乌与白及、藜芦与北沙参之间均具有增强毒性的作用。硫磺与朴硝合用使泻下作用强烈引起腹痛;巴豆与牵牛合 用泻下更加峻猛,甚至导致出血；丁香与郁金、肉桂与赤石脂有拮抗作用,合用降低疗效。 1。6 查处方中西药的配伍. 乌梅、山楂、五味子、山茱萸与磺胺类药物合用会引起血尿；人参能增加地高辛的血药浓度；甘草与水杨酸钠同用使溃疡病发生率增加；穿心莲与庆大霉 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/7d987e44834d2b160b4e767f5acfa1c7aa00829d.html