帕金森 首 次 病 程 记 录 2010年1月5日11:30 患者元景贤,男性,74岁。主因四肢运动迟缓逐渐加重10年,于2010年1月5日11时30分门诊以“帕金森氏病”收入院。 病例特点:①患者男性,74岁。②患者缘于10年前,无明显诱因出现运动迟缓,随意动作减少,肢体静止性震颤,起步困难,走路呈慌张步态,面部表情少,曾就诊于工人医院诊断:“帕金森氏病,口服“安坦”、“美多芭”逐渐加量至250mg 3/日。上述症状逐渐加重,致卧床不能行走,于我市二院查头CT:脑萎缩。为进一步治疗今来院。③现症见:运动迟缓,面部表情少,反应迟钝,右侧肢体肌力减退,饮食可,夜寐欠安,小便频,大便干燥。④查体:BP 140/80mmHg,舌质淡暗,少苔,脉沉细。心肺腹四诊(-)。神经系统检查:神志清,言语尚流利,卧床。右侧肢体肌力Ⅳ级,左侧肢肌力V级,四肢肌张力齿轮样增高,四肢腱反射对称,病理征(-)。⑤既往史:既往体健。⑥辅助检查:待回报。 初步诊断: 中医诊断:震颤 肝肾阴虚,虚风内动 西医诊断:1.帕金森氏病 2.脑萎缩 辨病辨证依据: 患者主要表现为运动迟缓,肢体震颤,故诊为震颤,患者老年男性,脏腑渐衰,肝肾阴虚,阴虚风动,则出现震颤,肝风挟痰浊走窜经络,故活动笨拙,舌质淡红,少苔,脉沉细,均为阴虚风动之象,总之本病属本虚标实,治宜滋补肝肾,祛风化痰通络为主。 中医鉴别诊断: 痫证:患者无肢体抽搐,双目上视及口吐白沫等症状,故不诊断。 西医诊断依据: 1.患者,男性,74岁,主因四肢运动迟缓逐渐加重10年入院。 2.体征:BP 140/80mmHg,面具脸。右侧肢体肌力Ⅳ级,左上肢肌力V级,四肢肌张力增高,四肢腱反射对称,病理征(-)。 3.既往体健。 4.检查:待回报。 西医鉴别诊断: 特发性震颤:震颤以姿势性或运动性为特征,发病年龄小,饮酒或用心得安后震颤可显著减轻,无肌强直和运动迟缓,此患者不符。 诊疗计划: 1.神经内科II级护理;2.低盐低脂饮食; 3.完善各项入院检查,协助诊治;4.测血压1/日; 5.口服抗抗帕金森及营养脑细胞药物;6.静点活血化瘀,改善脑代谢之品。 医师: 住 院 记 录 姓名: 性别: 年龄: 民族: 元景贤 男性 74岁 汉族 出生地: 现住址: 工作单位: 入院日期: 河北唐山 西山电厂工房10-2-402 唐山市路北区政府 2010年1月5日 11:30 帕金森 婚姻: 职业: 发病节气: 已婚 退休 小寒 病历采集日期: 2010年1月5日11:30 病史陈述者: 患者及家属 可靠程度: 基本可靠 主诉:四肢运动迟缓逐渐加重10年。 现病史:患者缘于10年前,无明显诱因出现运动迟缓,随意动作减少,肢体静止性震颤,起步困难,走路呈慌张步态,面部表情少,曾就诊于工人医院诊断:“帕金森氏病,口服“安坦”、“美多芭”逐渐加量至250mg 3/日。上述症状逐渐加重,致卧床不能行走,于我市二院查头CT:脑萎缩。为进一步治疗今来院。现症见:运动迟缓,面部表情少,反应迟钝,右侧肢体肌力减退,饮食可,夜寐欠安,小便频,大便干燥。 既往史:既往体健。否认高血压、糖尿病、冠心病病史。否认肝炎、结核等传染病史,否认外伤手术史,否认中毒输血史。预防接种史不详。 过敏史:无药物食物过敏史。 其他情况:生于原籍,久居本地,未曾到过牧区及疫区,无特殊不良嗜好,无地方性疾病史及职业病史。生活居住条件可,适龄婚育,家人体健。否认家族遗传性高血压、糖尿病、肿瘤、出血性及精神性疾病。 体 格 检 查 T:37.2℃ P:84次/分 R:18次/分 BP:140/80mmHg 发育正常,营养中等,自动体位,慌张步态,查体合作。颜面皮肤发黄,未见出血点及皮疹。全身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形,眼睑无苍白,结膜无充血,巩膜无黄染,口鼻无异常。颈部对称无畸形,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,颈软无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。舌质淡红,少苔,脉沉细。触诊双侧呼吸动度一致,语颤均等,双肺叩清音,肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第5肋间,双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。心前区无隆起,心尖搏动不明显,心界不大,心音有力,律齐,心率:84次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,未见胃肠型和蠕动波,无腹壁静脉曲张。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,莫菲氏征阴性。肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音正常存在。脊柱无畸形,各椎体无叩痛,双下肢无浮肿,四肢关节无畸形。肛门及外生殖器未查。 神经系统专科检查:意识清楚,言语流利,右利手,智能减退。双侧嗅觉、视力及视野检查粗测正常,双眼底未窥入,双眼裂大小对称,双眼球各方向活动灵活,无复视及眼震,双侧瞳孔正大等圆,瞳孔直径左:右=2:2mm,直接、间接光反应灵敏,双侧角膜反射存在。双侧咀嚼肌对称有力。双侧颜面部痛温触觉正常。双侧额纹对称,鼻唇沟对称,舌前2/3味觉正常。双耳听力正常,Rinner试验气导>骨导,Weber试验居中。双软腭上举对称有力,悬雍垂居中,咽反射存在。伸舌尚居中,无舌肌萎缩及纤颤。双侧扭颈、耸肩对称有力。四肢肌容积正常,右侧肢体肌力Ⅳ级,左侧肢肌力V级,四肢肌张力增高。双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射、膝腱反射对称(++),双侧Babinski征(-),脑膜刺激征(-)。双侧肢体痛温触觉正常,双侧关节位置觉,音叉振动觉正常。全身汗腺分泌功能正常,括约肌功能正常。 辅助检查:待回报。 入院诊断: 本文来源:https://www.wddqw.com/doc/83ffe50a804d2b160a4ec028.html