师生员工及家人外出情况详细信息填报表

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师生员工及家庭成员外出情况排查详细信息填报表

学校名称：年月日教职员工  学生 

教职员工/学生姓名: 班级：

身份证号/护照号：

性别：男 女家庭详细地址：

年龄：

电话（本人/监护人）：

家庭成员1.姓名: 性别：男 女年龄：

家庭成员2.姓名: 性别：男 女年龄： …… …… ……

自2020年4月1日，教职员工/学生是否到过自2020年4月1日，教职员工家人/学生家长是否到过以以下疫区: 下地区: XXX： 是 否； XXX： 是 否； XXX： 是 否； XXX： 是 否； XXX： 是 否； XXX： 是 否； XXX： 是 否 XXX： 是 否 XXX： 是 否； XXX： 是 否； XXX： 是 否 XXX： 是 否 XXX： 是 否 XXX： 是 否 XXX： 是 否 XXX： 是 否若选“是”，请详细填写以下内容：若选“是”，请详细填写以下内容：出行时间：外出地点：交通方式： 飞机（班次） 火车（车次）

汽车（发车时间） 自驾 其它

出行同行人姓名：返回同行人姓名：

返回时间：途经地点：

外出居住地详细情况：外出地行踪轨迹：

联系电话：联系电话：

本人返X后第一时间向社区报备：是 否家人返X后第一时间向社区报备：是 否社区报备时间：社区报备时间：未隔离期间情况说明：未隔离期间情况说明：第一时间隔离： 是 否第一时间隔离：是 否隔离方式：集中隔离 居家隔离 隔离方式：集中隔离 居家隔离 隔离起止时间：隔离地点：隔离起止时间：隔离地点：隔离时长： □7天 □14天 □21天隔离时长： □7天 □14天 □21天是否进行核酸检测： 是 否是否进行核酸检测： 是 否核酸检测次数：核酸检测次数：核酸未检测原因：核酸未检测原因：

本人/监护人签字：

本人（监护人）承诺以上填写的内容真实准确，如有不实，愿承担由此引起的一切后果及法律责任。

本文来源：https://www.wddqw.com/doc/85e3ea427d21af45b307e87101f69e314332fa9e.html

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