XXX医院 护理病历讨论记录 时间 患者姓名 住院号 病历类型 参加讨论范围 参加人员 讨论意见: XX护士长:今天我们针对X床XXX进行病例讨论，讨论的主要问题是：潜在并发症.现在请XXX责任护士汇报病例。 XXX责护(报告病历)：患者男性,52岁，因身目黄染进行性加重3月余收入院。入院时病人神志清,精神可,身目黄染,乏力，偶有咳嗽.乏力懒言，贫血貌，纳差，胃部嘈杂不适，咳嗽,咳白色黏痰,时感胸闷不适,无头晕头痛，无发热，眠差,小便量可，持续黑便6天。苔黄腻，脉弦滑。T 37。4℃，P 86次/分，R 21次/分，BP 128/72mmHg。既往有输血史。有青霉素过敏史，否认食物过敏史。入院后给予一级护理，持续吸氧2L/min，完善相关各项辅助检查，予还原型谷胱甘肽保肝，前列地尔改善肝肾微循环，促肝细胞生长素促进肝细胞再生,B型Rh阳性新鲜血浆纠正凝血障碍，人血白蛋白纠正低蛋白血症，瑞甘预防肝性脑病，硫辛酸抗氧化,托拉塞米、螺内酯片利尿。3月26日14时20分患者突然心脏骤停，经积极抢救，复苏成功,患者神志转清。查：凝血酶原时间活动度18。8％，血常规：WBC3.84×109/L,RBC1。15×1012/L，Hb42g/L，血小板计数18×109/L，血生化：ALT10。5u/L，AST38。2u/L，白蛋白28g/L，总胆红素162。5umol/L，直接胆红素65。2umol/L,间接胆红素97。3umol/L，尿素氮14.9mmol/L，肌酐161.7umol/L，总胆固醇1.7mmol/L。给予B型Rh阳性洗涤红细胞纠正贫血,血浆纠正凝血障碍，白蛋白纠正低蛋白血症，奥美拉唑保护胃黏膜，前列地尔改善肝肾微循环,促肝细胞生长素促进肝细胞再生等治疗。护理问题讨论：潜在并发症。 XXX护士：本例患者，中年男性，气体交换受损：有窒息的危险。由于患者心脏骤停，肌张力下降,有可能舌后坠阻塞气道,口咽部分泌物无法自主排出;经检查后发现患者凝血功能差，有再次出血的危险，误吸呕吐物，引起窒息，应予患者去枕仰卧位，头偏向一侧，准备吸痰器及时吸出口咽部分泌物,保持呼吸道通畅.准备好气管切开包，随时抢救。 XXX护士:本例患者，中年男性，应加强注意患者二便情况,观察有无腹水和出血情况.患者可有恶心呕吐或不思饮食等症状，补充营养以静脉输入葡萄糖为主，可给予流质，待病情好转后再逐渐增加进20xx年4月2日 XXX xxxxxx 地点 性别 入院诊断 护士站 男 主持人 年龄 黄疸（慢加急性肝衰竭） XXX 52岁 ✓ 疑难 危重 重大手术前后 死亡（在相应选项前划√) 本科讨论 XXX、XXX、XXX 多学科（护理专家） 食量。待病情减轻并稳定后,再慎重、缓慢地增加活动量，以免复发。 XXX护士:本例患者,中年男性，属急黄证，湿热毒邪炽盛，内陷营血，邪陷心包，病情凶险应专人特别护理，并做好危重护理记录,如神昏谵语、嗜睡，或烦躁不安，或高热烦渴、恶心呕吐等，定时测生命体征，并立即报告医生，配合处理。重症黄疸病人由于正气亏耗容易复感外邪,导致病情恶化，故需重视预防感染。 XXX主管护师：本例患者,中年男性，抢救成功后，意识逐渐转清，时有烦躁不安，有坠床的危险。应加床档，并派专人看护，防止发生意外。由于本病病程缠绵，患者情绪易有波动，时有恼怒、哭泣，中医讲怒伤肝，肝主木，在志为怒,大怒伤肝，肝郁火旺可引起发热，故应调畅情志,加强对本病的宣教，改善其情绪,消除精神负担，以积极心态对待疾病。加强基础护理。注意观察患者的神志，面色，体温，脉搏，呼吸，唇甲,舌脉,汗出等情况. XXX护士长：我同意以上各位的发言.在抢救成功后，患者意识逐渐转清,但仍有潜在并发症：出血的危险。密切观察病人有无鼻出血、牙龈出血及便血。嘱患者保持大便通畅，避免排便用力,引起肛周血管破裂出血。突然大量呕血时，遵医嘱应用止血药及其它止血措施，并按消化道大出血给予相应护理。调畅情志，消除紧张.总之，根据此患者一体多病的特点，应注意综合考虑病情及相关护理措施。以上护理措施均正确，无处理不当，且多次和患者家属沟通并进行健康宣教，取得患者家属的理解和协助.此后应继续根据以上护理措施总结经验，细心观察，加强医护沟通，更好的护理好这位患者。 XXX主管护师/XXX护士 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/9269dc3d5427a5e9856a561252d380eb62942379.html