湖南省参保单位工伤事故报告表【模板】

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湖南省参保单位工伤事故报告表

单位代码

单位名称

单位地址

证明人联系电话：

重伤人数

轻伤人数

发生时间年月日时证明人姓名：发生地点事故简要经过

死亡人数

伤（亡）人员信息

伤害分析

姓名

性别

身份证号码

受伤部位受伤性质

联系电话：

起因物

致害物

伤（亡）

伤害方式不安全状态不安全行为

程度

入住医院入院诊断

单位联系人：

单位负责人签字：年月日（单位盖章）

说明：本表由单位填写一式三份，一份单位保存，一份工伤保险经办机构保存，一份人社局行政部门保存。用人单位从事故发生之日起，重大事故、死亡事故24小时内报告；其他事故、职业病、因工染血吸虫病3日内报告，报告单位：参保单位所属人社局行政部门和工伤保险经办机构。市人社局联系电话：********，市工伤保险处联系电话：********传真：********。

本文来源：https://www.wddqw.com/doc/9279b6bff5ec4afe04a1b0717fd5360cbb1a8de1.html

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