工伤报告申请表 （标准模板word版） 甲 方：XX公司或XX个人 乙 方：XX公司或XX个人 签订日期：XXX年XX月XX日 签约地点：XXX省XX市XX地 第1页，共3页 工伤报告申请表 申请人：_________________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，籍贯，住_______________市_______________街，身份证号码：_________________，是__________公司职工。联系电话_________________。 被申请人：_____________公司，地址：_____________。 法定代表人：_________________任__________职务 联系电话：_________________ 请求事项： 请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月被进入该公司，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。 根据《工伤保险条例》第_____条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 第2页，共3页 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/abbad54eb7daa58da0116c175f0e7cd1842518ab.html