个案护理(肠梗阻)
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病区 爱婴区 姓名 是否带教 是 个案护理名称 一例剖宫产术后并发不完全性肠梗阻的个案护理 产妇，女，王*玲，29岁 因“疤痕子宫”要求住院待产，要求2019年8月10上午手术，门诊拟“孕38周+4单活胎LOA待产；疤痕子宫”收入院。 孕产史：孕2产1，足月剖宫产1次，早产0次，流产0次。 孕次1：2016年足月剖宫产一活女婴，出生体重2650g，健在； 孕次2：本孕。 既往史：2016年因“横位”在我院行剖宫产，术后恢复良好；否认外伤史，无药物过敏史 入院后检查：细菌性阴道病检测组合示清洁度Ⅲ°，白细胞15-30/HP，杂菌弱阳性；血脂四项示总胆固醇7.08mmol/L，甘油三脂4.39mmol/L；CRP14.2mg/L；尿常规示白细胞+；产科甲功示游离甲状腺素9.08pmol/L；24小时尿蛋白定量176.00mg。 本次手术情况：2019年8月10日在手术室于腰麻下行子宫下段剖宫产术，手术顺利，术中出血约400ml，生命征平稳，安返病房。术后24小时共计出血475ml。 1、8月10日（手术当天）：当天晚上18：10发烧，最高体温39.1，自诉自觉发热，腹部伤口疼痛，可忍受，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促等症状。查体：皮温稍高，咽无充血，扁桃体无肿大，心肺听诊未闻及异常，双乳不胀，少许泌乳，腹软，腹部辅料干洁。 应对：产妇目前发热原因未明，未排除感染可能，予完善血培养、复查血常规、CRP等检查，暂予对乙酰氨基酚片退热，嘱多饮水、协助温水擦浴，予抗感染、补液等处理后观察产妇体温情况，（发热急查血常规示白细胞21.1*10e9/L，中性粒细胞数19.2*10e9/L，中性粒细胞百分率91.0%；CRP46.3mg/L。查流感A+B阴性） 2、术后第一天：阴道流血少，肛门未排气，产妇无咳嗽，无咳痰，无头晕，无头痛，感畏寒，无胸闷、心悸，双乳不胀，有少量初乳，感腹胀。 应对：14：30拔除导尿管，嘱下床活动，交代饮食注意事项，昨天复查血象明显偏高，今继续予五水头孢唑啉联合奥硝唑抗感染治疗，因使用奥硝唑，暂时予人工喂养，护理要予以指导挤奶，保持泌乳通畅。 3、术后第二天8：23：产妇一般情况良好，无头晕乏力，无咳嗽咳痰，无尿频尿急不适，拔尿管后自解小便，尿色清，肛门已排气，未解大便。体查：T38.1°C，BP115/68mmHg，双乳无红肿、结节，乳头无皲裂，乳汁分泌可；腹软，伤口无红肿、渗出，肠鸣音正常，术后复查尿常规：白细胞+。 应对：给予物理降温，嘱多饮水、协助温水擦浴，产妇反复出现发热，不排除产褥产褥感染，改五水头孢为头孢哌酮针加强感染。另尿液分析异常，产妇无泌尿系不适，考虑留置尿管刺激膀胱粘膜可能。 4、术后第二天16：20：患者诉腹胀、腹痛，肛门已排气，大便未解，张力大，无压痛及反跳痛，未闻及明显肠鸣音，放射科危急值报告X线：中上腹部小肠肠管扩张、多发液平面影，考虑肠梗阻可能，少量气腹。接检验科危急值报告：白细胞案例简介 (15分) 病情演变护理应对 （45分） HH30.4X10e9/L。 应对：请副主任医师周宾经会诊：目前考虑：1、肠梗阻2、剖宫产术后建议1：持续胃肠减压、通便等对症支持治疗。2：抗感染、解痉、补液等对症支持治疗，注意动态复查血RT、生化、腹平片。3：注意观察生命征及腹部情况，予开塞露处理后解一次大便，无呕吐。腹软，腹部膨隆，肠鸣音约2-3次/分，无压痛，18：00插胃管并持续胃肠减压，予插胃管成功后，引流出墨绿色水样胃内容物，约100ml后腹胀明显缓解。嘱禁食，嘱适当下床活动。 5、术后第三天：腹胀明显缓解，无腹痛，无恶心呕吐，无发热、畏寒等不适，自诉肛门已排气，自解大便，小便正常。胃管引流通畅，引流出墨绿色胃内容物，12小时约800ml，腹稍隆，软，无压痛及反跳痛，肠鸣音稍弱，2-3次/分。 应对：继续予持续胃肠降压，胃管注入润滑疏通肠道，予补液维持电解质平衡因使用奥硝唑，暂时予人工喂养，护理要予以指导挤奶，保持泌乳通畅，适当下床活动 6、术后第四天：产妇自诉自觉腹胀减轻，肛门已排气，解少许软便，无畏寒、发热，无胸闷、气促，无恶心、呕吐等症状，无乳房胀痛。小便自解，通畅。体查：T36.8℃，留置胃管通畅，引出墨绿色胃液，24小时约420ml，腹稍隆，软，无压痛及反跳痛，肠鸣音活跃， 应对：今日拔除胃管，可予半流质饮食，继续予头孢哌酮联合奥硝唑抗感染及补液对症治疗，拟择期复查血象，补液维持电解质平衡，抗生素抗感染治疗 7、术后第五天：产妇无腹痛腹胀，无恶心呕吐大小便正常。腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音活跃。 应对：可改普食，嘱少量多餐，今继续予头孢哌酮联合奥硝唑抗感染及补液对症治疗，拟复查血象、电解质及腹部平片了解病情，继续予产后康复治疗，因使用奥硝唑，暂时予人工喂养，护理要予以指导挤奶，保持泌乳通畅。嘱加强营养，适当下床活动 8、术后第六天：产妇无腹痛腹胀，解少许软便，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，一般情况好，无不适复查血常规示白细胞11.3*10e9/L，中性粒细胞数7.8*10e9/L；CRP73.6mg/L；电解质三项示钾3.41mmol/L. 应对：病情明显好转，可考虑明日起停用抗感染抗感染治疗，复查电解质提示低钾血症，考虑予术后肠梗阻长期禁食有关，现产妇已可进食普食，嘱多进食富含钾饮食 9、术后第七天：无腹痛腹胀，精神食纳睡眠可，大小便正常。生命体征平稳，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，一般情况好，无不适 应对：予健康宣教出院，交代出院注意事项 经验与体会 （40分） 近几年，剖宫产术后合并肠梗阻的发病率不断上升，若没有及时发现或处理不当，将会导致重症感染、肠瘘等并发症的发生。当患者出现腹胀、腹痛伴呕吐时，易与产科术后切口与子宫收缩疼痛及硬膜外麻醉术后引起的肠麻痹、恶心呕吐相混淆，易延误诊断。故在临床护理中应仔细观察腹痛部位、程度及性质，还应仔细询问患者生活史，此例患者比较患者肥胖，术前有多年习惯性便秘史，且在术后早期进食猪腰汤，胆固醇高的食物，难以消化，加之麻醉术后肠麻痹可导致肠梗阻。因而对肠功能较弱或有习惯性便秘史的患者需做剖宫产时，应增加术前灌肠的机会，以防止或减少术后肠梗阻的发生。 此例患者护理方面评估不足，没有及时了解到产妇有习惯性便秘史；术后宣教不到位，因为本地人习惯产后食猪腰以帮助排瘀血，但临床上观察，实际作用不大，副作用却反而增多。宣教时应把利弊关系说清楚，以达到更好的宣教效果；发生肠梗阻后，医疗上及时请会诊，但护理上欠缺了护理会诊的措施，以后在工作中，对于涉及其他专科内容，可多请专科护士指导护理工作。 发生术后肠梗阻后,给患者带来不适,不同程度出现焦虑不安情绪,在完成治疗的同时护理上应多与患者沟通,对其术后出现的并发症表示理解和同情,讲解该疾病发生的过程和治疗的目的和方法,使之取得配合。此例产妇性格开朗，对于自身特殊情况勇敢面对及积极配合治疗。 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/9ac69de0e209581b6bd97f19227916888486b9dd.html