病人摔跤不良事件报告书写 一、事件经过: 2015年月日时，患者在一楼放射科大门口前散步，不慎跌倒，致左脸颧骨处皮肤有轻微擦伤,患者意识清醒，可配合治疗，主诉:左脸颊部有轻度疼痛;查体观察左脸颊擦伤处无瘀斑及血肿，患者无恶心、呕吐、无头痛、双侧瞳孔等大等圆直径约3mm对光反射灵敏.口语清楚，对答切题，测血压:125/67mmHg脉搏:72次/分呼吸20次/分,体温:℃，告知医生，医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，另查体未发现躯体骨折及脑部损伤等情况，肢体活动正常。 二、科室对事件分析: (一)、护长调查经过:事件发生始末清楚明了，询问当班护士患者入院时给予详细的防跌倒宣教，患者及家属未足够重视，加之当日当班护士责任心不强，未发现患者自行外出，且外出无家属陪同，导致患者散步时跌倒。 (二)、跌倒主要原因: 1、管理因素:(1)针对高危跌倒患者的管理措施不强硬。 (2)护长督促不到位。 2、护士因素:(1)对患者病情掌握不够,予松解护理管理。 (2)宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者政家属的重视。 （3）护士责任心不强,对患者跌倒高危因来未重视。 (4)工作繁忙,未能及时巡视,发现患者外出。 （5）护士的安全意识不够强,缺乏安全意识教育; 3、患者贾素: (1)患者性格面执，且自我评估能力不足，安全意识不够，不听从宜教，依从性差。 (2)患者年龄较大,体质虚弱，眼脚活动不方便。 (3)外出散步时未告知医务人员告知其内心需求，怕打扰护士 工作。 4.家属因素: （1）家属工作繁忙，未能时刻陪在患者身边。 (2)家庭对跌制风险重视力度不够，未能协助医务人员一起督促患者防跌倒。 5、环境素:(1)医院一楼缺之扶手等措施。存在环境安全隐患。 6、环节因素:(1)患者假，护理能有不周水印 (2)未按规定巡视病房。 (3)交接班不认直，接班后宣教不落实。 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/aeb23e2313a6f524ccbff121dd36a32d7375c7c5.html