2022内乡县教资体检表

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教师资格申请人员体格检查表

________市___________县（区）申请资格种类_________

性民

姓名年龄

别族身份证

籍贯

号码

工作单

职业

位通讯地

联系电话

址

传染病

既往病史

贴相片处

心理及精神病史其他

（以上空白处由申请人如实填写）

裸眼视力辨色力五官科

听力鼻面部口腔唇腭其他

右左

左耳米嗅觉

厘米

体重脊柱关节颈部

千克

医师意见：

签名：

咽喉齿

矫正

视力左

眼病右

矫正

度数左右耳米鼻及鼻窦

右

医师意见：

签名：

身高淋巴

外科

四肢皮肤其他

血压营养状况

心脏及血管

内科

呼吸系统神经系统

肝

腹部器官

脾

其他

肝功能

尿常规

医师意见：

签名：

化验检查（附血常

化验单据）规

胸部透视

医师签名：

体检结论主检医生签名：日

体检医院

意见

年月日

年月

体检医院盖章

本文来源：https://www.wddqw.com/doc/c126401d3269a45177232f60ddccda38376be1e1.html

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