疑难病历讨论记录 入院日期：2014年12月05日09:10 记录日期：2014年12月08日09:00 讨论地点：妇产科医办室 主持人：***（科主任） 记录人：*** （医师） 参加人员： ***（科主任）***（副主任医师） ***（主治医师）***（主治医师） **（医师） 病史报告：**（医师） 病例简要： 患者，***，女，46岁。因“下腹痛5天，加重1天”入院。入院查体：T：36.5℃，P：88次/分，R：次23/分，Bp：90/60mmHg，形体消瘦，心肺听诊（-），下腹部压痛（+），反跳痛（±），双下肢无水肿，语言清晰，对答如常，舌紫暗，苔白，脉细弦。患者平素月经规则6-7/20-26天，量中，痛经（+)，LMP：2014年11月27日，PMP:2014年10月30日，平素经行腰腹疼痛，月经量多有块。11.29开始出现下腹疼痛，于诊所就诊，予以抗炎对症治疗（具体不详），12.2前位***医院检查B超示右附件实液混合性包块，考虑炎性肿块可能性大。建议继续抗炎治疗，12.2继于门诊抗炎治疗，昨开始腹痛加重。妇科检查：外阴: 已产式；阴道：畅；宫颈：轻糜；宫体：前位，压痛（—）；附件：右侧可触及一5cm大小的包块，压痛（+）；左侧压痛（+）。辅助检查：2014年12月2日我院B超示：宫体大小，形态正常，包膜光滑，肌层回声均匀，宫腔线清晰，居中，内膜厚8mm，右附件区见一异常实液混合性包块，大小约55*41mm,边界欠清，左卵巢无异常。 入院时中医诊断：盆腔炎性疾病后遗症（气滞血瘀症）西医诊断：慢性盆腔炎急性发作。入院后完善相关检查，治疗上予以西医予以头孢西丁联合甲硝唑抗感染治疗，中医予以中药离子导入及中药灌肠以活血化瘀、消癥散结治疗，并口服宫炎平胶囊祛瘀止痛，收敛止带。患者腹痛症状较前好转，仍肛门坠胀。 发言人： ***（主治医师）：患者系中老年女性，患者平素月经规则6-7/20-26天，素有盆腔炎病史多年，经行腰腹疼痛，经血量多有块，瘀块排除后痛减，带下量多，舌紫暗，苔白，脉细弦。查体主要下腹部压痛（+），反跳痛（±）无其他阳性体征；妇科检查主要右侧附件可触及一5cm大小的包块，压痛（+）；左侧附件压痛（+）；辅助检查：2014年12月2日我院B超示：右附件区见一异常实液混合性包块，大小约55*41mm,边界欠清，左卵巢无异常。经西医抗感染治疗，中医中药离子导入及中药灌肠以活血化瘀、消癥散结治疗后，有明显效果。故中医诊断：盆腔炎性疾病后遗症（气滞血瘀症），西医诊断：慢性盆腔炎急性发作。 ***（主治医师）：回顾患者病史，患者有盆腔炎病史多年，且间断性治疗，导致治疗不彻底，从而遗留盆腔炎后遗症。本病主要改变为组织破坏、广泛粘连、增生及瘢痕形成。可造成输卵管阻塞、增粗、积液；输卵管卵巢粘连、子宫固定等。在盆腔组织中往往找不到病原体。该患者少腹部胀痛，经行腰腹疼痛，经血量多有块，瘀块排除后痛减，带下量多，舌紫暗，苔白，脉细弦。则为气滞血瘀证。方选膈逐瘀汤，以活血化瘀，理气止痛。但该妇拒绝口服中药，改用“盆腔炎外敷方”外敷化瘀散结及中药离子导入、慢性盆腔炎灌肠方以活血化瘀、消癥散结。西医予 第 1 页 以抗感染治疗，中西医结合，以更快更好更彻底的控制感染。 ***（副主任医师）：盆腔炎性疾病后遗症患者自觉症状较多，包括一些精神症状，缺乏特异性。应注意与子宫内膜异味症、盆腔静脉淤血综合症、卵巢非赘生性囊肿、卵巢肿瘤等相鉴别。本病主要是邪热余毒残留于冲任、胞宫，与气血相搏结，聚结成瘀，故以血瘀为关键，症候错综复杂，治疗则以祛瘀为大法，宜内外合治，并须顾忌正气，注意祛瘀而不伤正，扶正而不留邪。该患者有炎性结块，应加皂角刺、三棱、莪术活血消癥。患者拒绝中药内服，则将活血化瘀药物加入外敷方中，配合中药灌肠、中药离子导入等进行综合治疗，应鼓励患者进行体育锻炼，增强体质，配合生理调摄，饮食清淡，营养均衡。此患者无生育要求，应注意避孕，减少宫腔术后，避免复感外邪。 ***（科主任）：综合患者病史、病程、用药情况及目前临床表现，诊断明确：西医诊断为慢性盆腔炎急性发作，继予以头孢西丁联合甲硝唑抗感染治疗，密切关注患者腹痛及肛门坠胀情况，必要时复查血常规、B超，了解血象及盆腔炎症控制情况。中医方面诊断为盆腔炎性疾病后遗症（气滞血瘀症），主要以活血化瘀止痛为主，考虑患者拒绝内服中药，则予以中药外敷、中药灌肠及中药离子导入等外治法以活血化瘀，消癥止痛。中西医结合治疗以增强疗效。 总结意见： 诊断目前考虑：中医诊断：盆腔炎性疾病后遗症（气滞血瘀症）西医诊断：慢性盆腔炎急性发作。 处理： 1.西医予以头孢西丁联合甲硝唑抗感染、补液治疗； 2.中医予以中药外敷、中药灌肠及中药离子导入； 3.完善相关检查，关注盆腔包块控制情况，再做进一步调整。 记录人：*** 2014年12月08日09:00 第 2 页 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/cfcb8eadb90d6c85ed3ac672.html