安全防护设施拆除审批表

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表C6.4安全防护设施拆除（移动）审批表

编号:

施工单位（总包）

工程名称

申请拆除设施名称及部

位

申请拆除班组计划拆除时间拆除原因：

年

月

日

申请人申请时间

年

月

日

加固措施：

实施人：

批准意见：

项目负责人

项目技术负责人

施工负责人

施工单位项目经理部（章）

年月

日

专职安全员

拆除作业监控情况

监控人：年月日

注：施工过程中，凡是需要拆除安全防护设施、脚手架的受力杆件或在脚手架中开门洞、拆除脚手架拉结时，由施工负

责人提出申请，经项目负责人批准，采取切实可行的加固措施，验收合格后，方可拆除，并报监理部备案。