江苏联网高速公路ETC收费业务办理申请表（储值卡） 办理日期： 编号： 1．客户资料 （第1-2项内容由客户填写） ★客户性质： □个人客户 □单位客户 ★办理类型： □储值卡 □储值卡+电子标签 ★用户名称： （须与个人身份证或单位公章上名称一致） ★办理储值卡数量： 张 ★办理电子标签数量： 个 ★联系人（单位用户填写）： ★联系电话： 手机号码： ★证件类型： ★证件号码： 单位类型：□政府机关 □事业单位 □国有企业 □外资企业 □民营企业 □其他 组织机构代码证号/执照号： 单位电话： 传真： ★通信地址： ★邮政编码： 2．车辆信息 （2辆车以上请填写《车辆信息附表》） 附表张数： ★车辆是否安装防爆膜：□是 □否 苏通卡号 电子标签号 车牌号码 车辆尺寸 车辆类型 □客一 □客二 □客三 □客四 □货车 轮数 1 发动机号 牌照颜色 座位数/载重 轴数 行驶证号 轴距 车辆特征 苏通卡号 电子标签号 车牌号码 车辆尺寸 车辆类型 □客一 □客二 □客三 □客四 □货车 轮数 2 发动机号 牌照颜色 座位数/载重 轴数 行驶证号 轴距 车辆特征 网点经办人（签字）： 办理网点（盖章）： 3．声明 申请人在此郑重声明：表中（含附表）所填写内容和提供资料完全属实，申请人已仔细阅读及确认《江苏省高速公路联网收费苏通卡（ETC专用卡）章程》，并保证遵守。 4、免责声明 本公司郑重声明：割膜对车辆产生的影响，本公司不予承担责任。 咨询电话：96777 备注：车辆类型：客一：≤7座 客二：8座～19座 客三：20座～39座 客四：≥40座 客户签字： （单位用户请加盖公章） 年 月 日 第一联联网公司留存 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/e906418b84868762caaed586.html