四川省教师资格认定体检表格 四川省申请教师资格人员体格检查表 身份证号码 姓 名 主检医师建议： 性别 出生年月 既往 病史 1.肝炎 2.结核 5.精神病 3.皮肤病 4.性流传性疾病 6.其他： 受检者确认签字： 裸眼 视力 签字： 检查者 一寸照片 右： 左： 更正 视力 右：更正度数 左：更正度数 医师建议： 眼 科 色觉检查 彩色图案及彩色数码检查： 色觉检查图名称： 检查者 单色鉴别能力检查： （色觉异常者查此项） 红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ） 眼病 血压 签字： 医师建议： / kpa 检查者 内 科 发育情况 呼吸系统 腹部器官 心脏及血管 神经系统 肝 脾 肾 其他 身高 皮肤 脊柱 其他 听力 嗅觉 签字： 厘米 体重 面部 四肢 千克 颈部 关节 医师建议： 外 科 检查者 签字： 医师建议： 耳 鼻 喉 口 腔 左耳 米 右耳 米 检查者 检查者 耳鼻咽喉 唇腭 牙齿 其他 签字： 可否 医师建议： （齿缺失—————— +——————） 口吃 科 签字： 医师签字： 胸部透视 肝 脏 功 能 主检医师建议： 体 检 结 论 主检医师签字： 签字： 年 月 日（医院盖章） 说明： 1. “既往病史”一栏，申请人必定如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不吻合认定条件者，即使获取资格，一经发现回收认定资格。 2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。 1 / 2 四川省教师资格认定体检表格 四川省申请幼儿园教师资格人员体格检查表身份证号码 姓 名 主检医师建议： 性别 既往 出生年月 一寸照片 3.皮肤病 1.肝炎 2.结核 4.性流传性疾病 病史 5.精神病 6.其他： 受检者确认签字： 裸眼 视力 签字： 右： 左： 更正 视力 右：更正度数 左：更正度数 检查者 医师建议： 眼 科 色觉检查 彩色图案及彩色数码检查： 色觉检查图名称： 单色鉴别能力检查： （色觉异常者查此项） 红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ 检查者 ） 眼病 血压 签字： / kpa 检查者 内 科 发育情况 呼吸系统 腹部器官 其他 身高 皮肤 脊柱 其他 听力 嗅觉 耳鼻咽喉 唇腭 心脏及血管 神经系统 脾 医师建议： 肝 厘米 肾 签字： 外 科 体重 面部 四肢 千克 颈部 关节 检查者 医师建议： 签字： 耳 鼻 喉 口 腔 科 左耳 米 右耳 米 检查者 检查者 医师建议： 签字： 可否 医师建议： 牙齿 其他 （齿缺失 —————— +—————— ） 口吃 签字： 胸部透视 化 验 检 查 医师签字： 检查者 丙氨酸氨基转移酶(ALT) 淋球菌 外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌） 滴虫 梅毒螺旋体 其他 肝脏功能 体检 结论 主检医师建议： 主检医师签字： 签字： 年 月 日（医院盖章） 说明： 1. “既往病史”一栏，申请人必定如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不吻合认定条件者，即使获取资格，一经发现回收认定资格。滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。 2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。 2 / 2 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/ec33448fde88d0d233d4b14e852458fb770b38a2.html