附4 XX省教师资格申请人员体格检查表 姓名 文化 程度 籍 贯 性别 民族 出生 年月 婚否 〔相片 近期2寸免冠彩照 现 住 址 过去病史： 1.你是否患过下列疾病：患过 ∨ 没有患过× 1.1肝炎、肺结核、其他传染病 □ 1.2精神神经疾病 □ 1.3心脏血管疾病 □ 1.4消化系统疾病 □ 1.5肾炎、其他泌尿系统疾病 □ 1.6贫血及血液系统疾病 □ 1.7糖尿病及内分泌疾病 □ 1.8恶性肿瘤 □ 1.9其他慢性病 □ 2.请详细写出所患疾病的病名及目前情况 3.你是否有口吃、听力或其他生理上的缺陷？ 我特此申明保证：以上我所填写的内容正确无误。 签名 年 月 日 1、以上内容由受检者如实填写。 2、填表请用蓝或黑色钢笔,字迹清楚。 3、过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。 1 / 3 查体部分： 一、内科 血压： mmHg 心率： 次/分 营养状况 心脏及血管 呼吸系统 腹部器官 神经及精神 其它 医师签名 二、外科 身高： 公分 体重： 公斤 浅表淋巴 脊柱 四肢 关节 平趾足 皮肤 颈部 外生殖器 其他 医师签名： 三、五官科： 1、眼： 裸眼视力：右 左 矫正视力：右 矫正度数 左 矫正度数 色觉检查：彩色图案及编码 单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄 2、耳： 听力：右 米 左 米 耳疾 3、鼻： 嗅觉： 鼻及鼻窦疾病 4、其他 外貌异常 口吃 医师签名： 化验检查 血常规 小便常规 血糖： 总胆红素： 肝功：ALT AST 总蛋白： 白蛋白： 两对半 肾功：尿素氮 肌肝： 1、心电图 医师签名： 2 / 3 2、B超 医师签名： 3、胸部X光片 医师签名： 4、其他 医师签名： 体检结论： 负责医师签名： 体检医院意见： 体检医院盖章 年 月 日 3 / 3 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/99b3b5ae66ce0508763231126edb6f1aff0071b2.html