妊娠滋养细胞肿瘤
【妊娠滋养细胞肿瘤】
60%继发于葡萄胎,30%继发于流产,10%继发于足月妊娠或异位妊娠。
【侵蚀性葡萄胎病理特征】
大体观:子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织;镜下特点:侵入肌层的水泡状组织的形态与葡萄胎相似,可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良,但绒毛结构也可退化,仅见绒毛阴影。
【绒癌病理特征】
大体观:肿瘤常位于子宫肌层内,无固定形态,伴出血坏死;镜下特点:细胞滋养细胞和合体滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构,成片高度增生,大片出血坏死。
【临床表现(无转移)】
不规则阴道流血;子宫复旧不全或不均匀性增大;卵巢黄素化囊肿;腹痛;假孕症状;
【临床表现(转移性)】
原发灶症状;转移灶症状:肺转移 — 常见;阴道转移 — 第二常见;肝,脑转移 — 主要致死原因;其他:脾、肾、膀胱、消化道、骨等。
【临床诊断】
症状和体征:葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血和(或)转移灶及其相应症状和体征。考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能;血β-HCG测定:葡萄胎后GTN主要的诊断依据。
【葡萄胎后诊断标准】
① 血β-HCG测定4次呈平台状态(± 10%),并持续3周或更长时间,即1,7,14,21日;②血β-HCG测定3次升高(>10%),并至少持续2周或更长时间,即1,7,14日;③血β-HCG水平持续异常达6个月或更长。排除妊娠物残留或再次妊娠。
【非葡萄胎后GTN诊断标准】
足月产、流产和异位妊娠后HCG 4周以上血β-HCG仍持续高水平,或一度下降后又上升,排除妊娠物残留或再次妊娠;胸部X线摄片:肺转移;CT :较小病灶的肺转移、脑转移;磁共振检查:肝、脑转移;超声检查:子宫原发病灶、盆腔转移;
【组织学诊断】
侵蚀性葡萄胎:在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中若见到绒毛或退化的绒毛阴影;绒癌:成片滋养细胞浸润及坏死出血,但未见绒毛结构。组织学证据对于妊娠滋养细胞肿瘤的诊断并不是必需的。
【治疗原则】
以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗;根据预后评分,结合骨髓功能、肝肾功能及全身情况,制定合适的治疗方案,以达到分层和个体化治疗。
【治疗】
①化疗:
毒副反应:依次为骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害、肾功能损害及脱发等;
防治:化疗前应先作血、尿常规、肝功能、肾功能等检查。了解骨髓及肝肾功能,用药期间严密观察,注意随访及时处理;
化疗停药指征(低危GTN):血β-HCG每周测定一次,连续3次阴性后至少给予1个疗程化疗,对于化疗过程中血β-HCG下降缓慢和病变广泛者通常给予2~3个疗程的化疗;
首选推荐:持续到HCG阴性、症状体征消失和原发和转移灶消失,再巩固2~3个疗程方可停药;对有良好依从性的患者,在充分知情前提下,推荐FIGO建议:HCG阴性后继续化疗3个疗程,其中第一疗程必须为联合化疗;
②手术治疗:主要作为辅助治疗,对控制大出血等各种并发症、消除耐药病灶、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面有一定作用,在一些特定的情况下应用;包括:全子宫切除术;病灶剜出术;肺叶切除术;
③放射治疗:主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶;
④耐药复发病例的治疗。
【随 访】严密随访,内容同葡萄胎。第1次在出院后3个月,然后每6个月1次至3年, 此后每年1次直至5年,以后可每2年1次。
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