2017卫生资格《妇产科主治》:2017卫生资格《妇产科主治医师》考试强化讲义(3)

妊娠滋养细胞肿瘤

　　【妊娠滋养细胞肿瘤】

　　60%继发于葡萄胎，30%继发于流产，10%继发于足月妊娠或异位妊娠。

　　【侵蚀性葡萄胎病理特征】

　　大体观：子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织;镜下特点：侵入肌层的水泡状组织的形态与葡萄胎相似，可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良，但绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影。

　　【绒癌病理特征】

　　大体观：肿瘤常位于子宫肌层内，无固定形态，伴出血坏死;镜下特点：细胞滋养细胞和合体滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，大片出血坏死。

　　【临床表现(无转移)】

　　不规则阴道流血;子宫复旧不全或不均匀性增大;卵巢黄素化囊肿;腹痛;假孕症状;

　　【临床表现(转移性)】

　　原发灶症状;转移灶症状：肺转移 — 常见;阴道转移 — 第二常见;肝，脑转移 — 主要致死原因;其他：脾、肾、膀胱、消化道、骨等。

　　【临床诊断】

　　症状和体征：葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血和(或)转移灶及其相应症状和体征。考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能;血β-HCG测定：葡萄胎后GTN主要的诊断依据。

　　【葡萄胎后诊断标准】

　　① 血β-HCG测定4次呈平台状态(± 10%)，并持续3周或更长时间，即1，7，14，21日;②血β-HCG测定3次升高(>10%)，并至少持续2周或更长时间，即1，7，14日;③血β-HCG水平持续异常达6个月或更长。排除妊娠物残留或再次妊娠。

　　【非葡萄胎后GTN诊断标准】

　　足月产、流产和异位妊娠后HCG 4周以上血β-HCG仍持续高水平，或一度下降后又上升，排除妊娠物残留或再次妊娠;胸部X线摄片：肺转移;CT ：较小病灶的肺转移、脑转移;磁共振检查：肝、脑转移;超声检查：子宫原发病灶、盆腔转移;

　　【组织学诊断】

　　侵蚀性葡萄胎：在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中若见到绒毛或退化的绒毛阴影;绒癌：成片滋养细胞浸润及坏死出血，但未见绒毛结构。组织学证据对于妊娠滋养细胞肿瘤的诊断并不是必需的。

　　【治疗原则】

　　以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗;根据预后评分，结合骨髓功能、肝肾功能及全身情况，制定合适的治疗方案，以达到分层和个体化治疗。

　　【治疗】

　　①化疗：

　　毒副反应：依次为骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害、肾功能损害及脱发等;

　　防治：化疗前应先作血、尿常规、肝功能、肾功能等检查。了解骨髓及肝肾功能，用药期间严密观察，注意随访及时处理;

　　化疗停药指征(低危GTN)：血β-HCG每周测定一次，连续3次阴性后至少给予1个疗程化疗，对于化疗过程中血β-HCG下降缓慢和病变广泛者通常给予2～3个疗程的化疗;

　　首选推荐：持续到HCG阴性、症状体征消失和原发和转移灶消失，再巩固2～3个疗程方可停药;对有良好依从性的患者，在充分知情前提下，推荐FIGO建议：HCG阴性后继续化疗3个疗程，其中第一疗程必须为联合化疗;

　　②手术治疗：主要作为辅助治疗，对控制大出血等各种并发症、消除耐药病灶、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面有一定作用，在一些特定的情况下应用;包括：全子宫切除术;病灶剜出术;肺叶切除术;

　　③放射治疗：主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶;

　　④耐药复发病例的治疗。

　　【随 访】严密随访，内容同葡萄胎。第1次在出院后3个月，然后每6个月1次至3年， 此后每年1次直至5年，以后可每2年1次。

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