国际合作临床试验人类遗传资源管理总结报告 试验名称 本院主要研究者姓名 是否多中心临床试验 我院是否为遗传办申报书填报主体 □否 □是 组长单位名称： □否 填报主体为：□申办单位 □组长单位 □是 是否附带其他中心共同申报：□否 □是 其他中心名称（可加行） 申办单位名称 合同研究组织名称 遗传办批准日期 项目执行起止日期 采批准采集情况（材料集名称、数量及单位） 人类实际采集情况（材数量及单位） 遗料名称、 本院研究助理姓名 □中方 □外方 □中方 □外方 传材料情实际使用情况（材料名称、数量及单位、使用单位名称） 况 实际剩余情况（材料名称、数量及单位、保存地点） 出批准出境情况（材数量及单位） 境料名称、 人类遗传材料情况 遗传资源信息 （我院为组长单位时，填写整个项目涉及的数量；我院为分中心时，填写我院涉及的数量） 实际已出境情况（材料名称、数量及单位） 遗传资源名称 数量 单位/规格 涉及活动类型 （采集；收集；出口、出境） 生物样本是否出口出境 □否 □是 境外接收单位： 出口出境方案： 主要研究者、申办方、合同研究组织、中心实验室及其他合作方承诺 1、 已就所申报材料全部内容的真实性、完整性、规范性以及数据信息准确性进行审核，不存在虚报、瞒报行为。 2、申报材料符合《中华人民共和国行政许可法》、《人类遗传资源管理暂行办法》等相关法律法规以及管理部门关于药物/医疗器械临床试验有关规定。 3、严格按照申报内容使用人类遗传资源开展相关研究，不会将其用于任何超申报范围的其他用途。 4、后续管理将严格按照首都医科大学附属北京安定医院相关要求进行。 首都医科大学附属北京安定医院 主要研究者（签字）： 日期： 申办方（公章） 项目负责人（签字）： 日期： 合同研究组织（公章） 项目负责人（签字）： 日期： 其他合作方（公章） 负责人（签字）： 日期： 药物临床试验机构办公室审核意见 □ 同意 □ 不同意，原因： 办公室主任签字： 日期： 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/10d342b2f21dc281e53a580216fc700abb6852bc.html