个人工伤认定申请表模板 〔标准版合同范文,下载后可编辑〕 甲方:〔X X X 单位或个人〕 乙方:〔X X X 单位或个人〕 签订日期: 签订地点: 1 / 3 个人工伤认定申请表模板 申请人:______________,性别_____,__________年__________月_____日出生,民族_____,住_______________市_______________街,身份证号码:______________,是__________公司职工。联系 _________________。 被申请人:_________________公司,地址:_____________。 法定代表人:______________职务:_________________ 请求事项:_________________请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。 事实与理由:_________________ 申请人是_______________公司职工,于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系),在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间,在地点发生__________工作事故,致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后,在__________市__________医院治疗,诊断为__________,现已住院治疗__________个月,花费医药费__________元。 据据《工伤保险条例》及《工伤认定方法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 __________县(市)劳动和社会保障局 附:_________________相关证据材料 2 / 3 本文来源:https://www.wddqw.com/doc/5f972c1a93c69ec3d5bbfd0a79563c1ec5dad71b.html