工伤保险待遇申请表 支付方向：□ 单位 □ 个人 工伤（亡）人员姓名 身份证号码 工伤发生时间 个人基本信息 家庭联系地址 家庭联系电话 邮政编码 个人开户银行 个人实名制银行转 账账号 待遇享受人身份证 号码 待遇享受人姓名 工伤事故所在单位名称 单位联系电话 单位联系地址 联系人姓名 基本账户户名（单位填写） 邮政编码 开户银行账号（单位 填写） 开户银行名称（单位填写） 单位社保登记码（单位填写） 单位信息 工伤认定书文号 附件 辅助器具配置意见书编号 备注： 1.单位办理工伤保险待遇申请的，医疗、鉴定、辅助器具等凭证费用支付给单位，个人办理工伤保险待遇申请的，医疗、鉴定、辅助器具等凭证费用支付给个人。 辅助器具及医疗费用报销凭证张数 鉴定结论书文号 2.若个人申请办理领取工伤保险待遇，需由承担工伤责任的用人单位盖章确认。 3.以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担一切相关法律责任。 申请人员签名： 单位盖章： 申请日期：______年______月______日 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/3dc1b8b0971ea76e58fafab069dc5022aaea46d1.html