申请事项： 申请工伤认定。 样 表 编号： 申请人签字：签名并摁指印 年 月 日 用人单位意见： （没有签订劳动合同，也没有经过劳动关系确认的，如果单位承 认是单位员工，尽一切努力让单位在此盖上单位公章。） 经办人签字：签名 （公章） 年 月 日 社 会 保 经办人签字： 险 行 政 部 年 月 日 门 审 查 资 料 和 受 理 贴上二寸 照片 工 伤 认 定 申 请 表 申请人： XXX位，受伤害职工、近亲属、工会组织（谁申请写谁） 受伤害职工：谁受伤写谁 申请人与受伤害职工关系： 写出上两项的关系 填表日期： 年 月 日 填表说明（请仔细阅读，用钢笔或签字笔认真填写，字体工整清楚）： 1．申请人为用人单位的，在首页申请人处和“用人单位意见”栏内加盖单位公章。 2．受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 3．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 4．受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 5．申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 6、有下列情形的，还应当分别提交相应证据： （一）职工死亡的，提交死亡证明； （二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明； （三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明； （四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明； （五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； （六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤 残军人证》以及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7．申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8．用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 9．社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 10．此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留一份。 受伤害职工 性别 出生日期 姓名 身份证号码 联系电话 家庭地址 像身份证上的一样具体 邮政编码 工作单位 像营业执照上一样具体 联系电话 写上联系人姓名 单位地址 像身份证上的一样具体 邮政编码 职业、作岗位工种或工 干什么就写什么 参加工作 时间 年月日写全 某年某月某日，在西咸新区哪个新城哪个街办受伤害后初次去事故时间、哪条路多少号（及主要原因地点 越好 诊断时间 看病的医院的诊发生了什么事情，导致），干什么的时候，越具体哪个部位受伤。 断时间 受伤害部位 哪受伤写哪 职业病名称 接触职业病 接触职业病 危害岗位 危害时间 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/504dacd2f9b069dc5022aaea998fcc22bcd1431d.html