工伤认定申请表模板

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工伤认定申请表模板

一、个人基础情况。（1）申请人姓名：（2）申请人性别：（3）出生日期：（5）户籍地址：（6）住址：

（8）就业单位名称：（9）就业单位地址：二、申请事实情况。（1）个人工号：（2）发生工伤时间：（3）发生工伤原因：（4）发生工伤工种：（5）受伤部位：（6）受伤后治疗分级：

（7）申请认定工伤类别：（8）工作期间表现：

（9）工作期间误工期限：

（10）向就业单位报告情况：三、相关证明材料。

（2）就业单位证明。（3）工伤事故发生证明。

（4）就诊医院出具的工伤诊断证明。（5）相关专家会诊意见。（6）经办机构审判意见。四、承诺书。

本人在此声明，我提供的上述材料均真实有效，如有虚假认定声明，本人愿承担由此产生的一切责任，并自愿接受司法机关的处罚。

申请人签名：。日期：