工伤认定申请表(模板)

时间:2023-08-13 06:56:31 阅读: 最新文章 文档下载
说明:文章内容仅供预览,部分内容可能不全。下载后的文档,内容与下面显示的完全一致。下载之前请确认下面内容是否您想要的,是否完整无缺。
工伤认定申请表

申请人: 受伤害职工:

申请人与受伤害职工关系:申请人地址: 邮政编码: 联系电话: 填表日期:

职工姓名 性别 出生日期

身份证号码

工作单位

联系电话

职业、工种

参加工作时间



或工作岗 诊断时间

伤害部位或疾病名称



申请工伤或视同工伤

申请工伤

事故时间

家庭详细地址


受伤害经过简述(可附页):

受伤职工或者亲属意见:

签字:_______________



_______________

用人单位意见:

法定代表人签字:___________



印章



_____________________

劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见:

印章



_____________________


本文来源:https://www.wddqw.com/doc/8ec2ecf86adc5022aaea998fcc22bcd126ff42d1.html