医院科室医疗质量与安全管理制度 （一）医疗制度、医疗技术 1. 重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常 规 。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。 1. 《病历书写规范》的再学习和再领会。 2. 病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3. 体检的全面性和准确性； 4. 上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5. 日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 6. 正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。 治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人 72 小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊 ＞药品和器械知情同意谈话记录等）； 7. 治疗的合理性（抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方、引产药物〉的合格率等）； 8. 归档病历是否及时上交，项目是否完整； （三）医院感染管理 1. 医院感染突发事件应急处理能力； 2. 医院感染散发病历报告落实情况； 3. 清洁、消毒、灭菌执行情况； 4. 手卫生与自身防护落实； 5. 抗菌药物合理使用； 6. 一次性无菌物品是否按规范使用； 7. 多重耐药菌及非结核分枝杆菌的预防与控制； 8. 医疗废物的管理； 9. 加强医院感染预防与控制的各项工作。 10. 术前、术中、及术后感控措施。 （四）加强对临床路径及按病种付费的管理临床路径及按病种付费管理 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/4b7685732d3f5727a5e9856a561252d380eb20d1.html