太原科技大学研究生招生录取体格检查表 姓名 考生 编号 学历 籍贯 邮政编码 联系电话 既往病史 民族 考生本人 通讯地址 性别 出生 年 月 日 拟录取专业 婚否 照片 近期一寸免 冠正面照片 体检医院 骑 缝 章 既往病史：□无 □有： 现工作或 学习单位 （以上内容由考生如实填写） 裸眼视力 左 眼 右 矫正视力 左 矫正度数 右 矫正度数 医师意见 □合格 □受限 □不合格 医师签名： 彩色图案及彩色数码检查：□正常 □其它 色觉检查 单色识别(色觉异常者查此项) 红、黄、绿、蓝、紫 眼病 右 米 耳疾 五 官 科 耳 鼻 颜面部 口腔 其他 身高 听力 左 米 嗅觉 唇腭 厘米 鼻及鼻 窦疾病 咽喉 牙齿 医师意见 □合格 □受限 □不合格 医师签名： 医师意见 □合格 □受限 □不合格 体重 千克 关节 其他 皮肤 脊柱 医师签名： 医师意见 □合格 □受限 □不合格 医师签名： 外 科 四肢 淋巴 说明：本表由考生本人贴好照片交县级以上医院进行体检。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也将取消入学资格。 血压 心脏及 血管 内 科 神经系统 呼吸系统 □正常 □其它： □正常 □其它： □正常 □其它： 肝 心率 □正常 □其它： □正常 □其它： □正常 □其它： 医师意见 □合格 □受限 □不合格 医师签名： 腹部器官 脾 其他 血 化验检查 （附化验单据） 肝功 胸部放射线检查 医师签名： □正常 □其它： 医师签名： □正常 □其它： 医师签名： 体检结论 负责医师签名： 体检医院（盖章） 年 月 日 复检单位（盖章） 年 月 日 备 注 体检医院意见 复检意见 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/52fe8c95df3383c4bb4cf7ec4afe04a1b071b089.html