精品文档 四川省二 O 一 报考第一志愿单位： 年研究生招生考生体格检查表 报考专业： 本人联系电话 考生号□□□□□□□□□□□□□□□ 姓名 既往病史 所在单位名称 出生 年 月 日 性别 有 □ 婚否 无 □ 区(县) 病史标志： (此栏由 考生如实 填写 ) 病 史： 左 右 矫 正 视 右 色 觉 检 黑 半 正 白 身 面 照 一 脱 片 寸 帽 体检医院 骑 缝 章 检查者 彩色图案及彩色数码检查： 正常 轻度色觉异常 □ □ 检查者 □□ □□ 左 力 裸 ［0］ ［ 0］ ［ 0］ ［0］ 眼 ［1］ ［ 1］ ［ 1］ ［1］ 眼 ［2］ ［2］ ［2］ ［ 2］ 矫 正 ［4］ ［4］ ［4］ 视 ［4］ ］ 度 科 ［］［］［］［ 数 力 色觉异常Ⅱ度 □ 医师提示： 学校可以不予录取： 学校有关专业可不予录取： 不宜就读的专业： 未见异常： □ 8888 □□□□ ［－］ ［＋］ □□□□ 左 右 ［＋］－］ 单色识别能力检查： 红□黄□绿□蓝□紫□ 查(色觉异常者查此项，只填涂能识别的 ) ［ 其他 签名： 听力 耳 鼻 喉 科 右耳 □米 左耳 □米 检查者： 医师提示： 发育情况 检查者： 嗅觉 正常 □ 迟钝 □ 丧失 □ 耳鼻咽喉 正常 □ 内 其他 □ 其他 正常 □ 良 □ 中 □ 差 □ 学校可以不予录取： 不宜就读的专业： 未见异常： □ 学校有关专业可不予录取： 签名： 血压 □□□/□□□正常 □ 检查者： ㎜ Hg 呼吸系统 神经系统 脾 正常 □ 正常 □ 其他 □ 医师提示： 学校可以不予录取： 心脏及血管 腹部器官 其他 □ 其他 □ 其他 □ 学校有关专业可不予录取： 科 肝正常其他 不宜就读的专业： 未见异常： □ 胸 部 透 视 其他 其他 医师提示： 学校可以不予录取： 不宜就读的专业： 未见异常：□ 签名： 签名： 正常 □ 其他 □ 皮肤 外 颈部 四肢 学校有关专业可不予录取： 身高 /厘米 体重 /千克 检查者 正常 □其他 □ 面部 脊柱 正常 □其他 □ 正常 □其他 □ 正常 □其他 □ 医师提示： 学校可以不予录取： 正常 □其他 □ 学校有关专业可不予录取： ［ 0］ ［0］ ［ 0］ ［ 1］ ［1］ ［ 1］ ［ 2］ ［2］ ［ 2］ ［ 4］ ［ 4］ ［ 8］ ［ 4］ ［ 8］ ［ 8］ ［ 0］ ［ 1］ ［ 2］ ［ 4］ ［ 8］ ［ 0］ ［ 1］ ［ 2］ ［ 4］ ［ 8］ ［ 0］ ［ 1］ ［ 2］ ［ 4］ ［ 8］ 科 正常 □其他 □ 关节 不宜就读的专业： 未见异常：□ 其他 其他 签名： 口 腔 科 是否口吃 口腔 是□ 正常□ 否□ 其他□ 医师提示： 学校可以不予录取： 阴性 □ 不宜就读的专业： 未见异常： □ 签名： 学校有关专业可不予录取： 乙型肝炎表面抗原 拟报备注“ 1“所列考生须作此项检查，其他考生可不查此项 阳性 □ 签名： 学校可以不予录取： 体 检 医 院 提 示 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 6□ 主检医师签名： 学校有关专业可不予录取： 1□ 1□ 7□ 2□ 2□ 8□ 3□ 3□ 9□ 未参检 □ 4□ 4□ 5□ 5□ 6□ 6□ 不宜就读的专业： 体检医院 (章) 月 日 未见异常：□ . 精品文档 备注： 1.凡拟报考学前教育、航海技术、飞行技术、营养和食品等学科事业以及招生单位提出要求的考生，必须进行乙型肝炎表面抗原化验检查。 2.填涂框□可用黑色墨水笔打√。医师提示栏内： “未见异常”用黑色墨水笔涂黑方框： “学校可以不予录取” 、“学校有关专业可不予录取” 、“不宜就读的专业”，医师用阿拉伯数字直接写出相对应的条款序号。 四川省招办监制 . 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/88ded4d625284b73f242336c1eb91a37f01132f2.html