普通高校招生考生体格检查表 姓 名 性别 体检序号 □ □□□ 出生 婚否 毕业学校或考生单位名称 □□年□□月□口日 照片 既往病史（由考生本人如实填写） 既往病史: 矫正 视力 右左□ （ 1无，0有） 裸眼 眼 右左口. □ 口. □ □□ . □ 视力 口 . □ □□□□ 矫正度数□□□□ 矫正度数色觉检查图名称： 自萍，2其它） 蓝 检查者： 医师意见 □ 1.合格 彩色图案及彩 色觉 科 □ (1喻 检查者： 2. 专业受限 3. 不合格（以下医 师意见的填涂类同） 医检查 眼病 血压 红 色数码检查：（ 1正常，2其它） 单色识别能力检查：r 黄 绿 （能识别填 1,不 七识 J紫口 填 0） 医师签名： 师签名： □ □ . □ / □□ □ Kpa 检查 者 医师意见 □ 内 发育情况 呼吸系统 □ (1 良, □ 肝 2中，3 差） 心脏及血管 □ （1正常，2其它） □ （1正常，2其它） 性质 （ 1正常，2其它） 神经系统 脾 科 腹部器官 其它 □厘米，性质□ （1正常，2其它） □厘米， 医师签名： □ （1正常，2其它） 身高 外 皮肤 脊柱 科 其它 耳 鼻 喉 科 口 腔 科 其它 听力 嗅觉 唇腭 牙齿 □ 口□厘米 □（ 1正常，2其它） □（ 1正常，2其它） 体重 面部 四肢 □ 口□千克 □ （1正常，2其它） □（ 1正常，2其它） 检查者 医师意见□ 颈部 □ （ 1正常，2其它） （ 1正常，2其它） 关节 □ 医师签名： 左耳（耳语） □米 右耳（耳语） □米 检查者 医师意见□ □ □（ 1正常，0迟钝） □（ 1正常，2其它） 检查者 耳鼻咽喉 是否口吃 医师签名： （1否，0是） （1正常，2其它） 医师意见（齿缺失 卜 -------- ) □ □ □ 医师签名： 胸部透视 肝 功 □ （ 1正常，2其它） 转氨酶其它 其它 医师意见乙肝表 面抗原 医师签名： □ （1正常， 2其它） □ （1正常，2其它） 医师意见□ 医师签名： 根据普通高校（中专）招生体检工作指导意见规定 第□、□、□、□、□、［ 第二部分□、□、□、□、□、［ 第体体 检检 医三部分□、□、□、□、□、［ 体站 院意 或见 检结论： □（ 1合格2专业受限3不合格） 一部分 □ □ □ 学校可以不予录取 所列专业不予录取 所列专业不予录取 体检医院或体检站（盖章） 年 月 日 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/45b6adf99889680203d8ce2f0066f5335a81671f.html