.. 四川省二O一 年研究生招生考生体格检查表 报考第一志愿单位： 报考专业： 考生号□□□□□□□□□□□□□□□ 姓名 既往病史(此栏由考生如实填写) 眼 科 裸眼视力 本人联系电话 所在单位名称 体检医院 骑 缝 章 性别 婚否 出生 年 月 日 区(县) 黑白照片半身一寸正面脱帽 病史标志： 有 □ 无 □ 病 史： 左 右 ［ 0］ ［ 0］ ［ 0］ ［ 0］ ［ 1］ ［ 1］ ［ 1］ ［ 1］ ［ 2］ ［ 2］ ［ 2］ ［ 2］ ［ 4］ ［ 4］ ［ 4］ ［ 4］ ［ 8］ ［ 8］ ［ 8］ ［ 8］ 矫正视右力 矫正度数 □□ 左□□ 检查者 色 觉 检 查 彩色图案及彩色数码检查： 正常 轻度色觉异常 色觉异常Ⅱ度 □ □ □ 单色识别能力检查： (色觉异常者查此项，只填涂能识别的) 红 □ 黄 □ 绿 □ 蓝 □ 紫 □ 检查者 医师提示： 学校可以不予录取： 学校有关专业可不予录取： 不宜就读的专业： 未见异常： □ ＋ ］ □□□□ 右 ［［－ ］ ［＋ ］ 左 ［□□□□ － ］ 其他 听力 耳 鼻 喉 科 嗅觉 右耳 签名： 检查者： 检查者： □ 米 左耳 □ 米 医师提示： 学校可以不予录取： 学校有关专业可不予录取： 不宜就读的专业： 未见异常： □ 正常 □ 迟钝 □ 丧失 □ 耳鼻咽喉 正常 □ 其他 □ 其他 血压 内 科 签名： 检查者： 发育情况 良 □ 中 □ 差 □ 医师提示： 呼吸系统 正常 □ 其他 □ 神经系统 正常 □ 其他 □ 学校可以不予录取： 学校有关专业可不予录取： □□□/□□□㎜ Hg 心脏及血管 正常 □ 其他 □ 腹部器官 其他 肝 正常 其他 脾 正常 □ 其他 □ 不宜就读的专业： 未见异常： □ 签名： 医师提示： 不宜就读的专业： 胸部透视 正常 □ 其他 □ 其他 检查者 外 科 学校可以不予录取： 未见异常： □ 学校有关专业可不予录取： 签名： 身高/厘米 ［ 0］ ［ 1］ ［ 2］ ［ 4］ ［ 8］ 体重/千克 ［ 0］ ［ 1］ ［ 2］ ［ 4］ ［ 8］ 皮肤 正常 □其他 □ 颈部 正常 □其他 □ 四肢 正常 □其他 □ 其他 面部 正常 □其他 □ 脊柱 正常 □其他 □ 关节 正常 □其他 □ 医师提示： 学校可以不予录取： 学校有关专业可不予录取： 不宜就读的专业： 未见异常： □ ［ 0］ ［ 1］ ［ 2］ ［ 4］ ［ 8］ ［ 0］ ［ 1］ ［ 2］ ［ 4］ ［ 8］ ［ 0］ ［ 1］ ［ 2］ ［ 4］ ［ 8］ ［ 0］ ［ 1］ ［ 2］ ［ 4］ ［ 8］ 签名： 医师提示： 不宜就读的专业： 口腔科 是否口吃 是 □ 否 □ 其他 正常□ 其他□ 乙型肝炎表面抗原 学校可以不予录取： 未见异常： □ 学校有关专业可不予录取： 签名： 口腔 拟报备注“1“所列考生须作此项检查，其他考生可不查此项 阴性 □ 阳性 □ 签名： 学校可以不予录取： 体 检 医 院 提 示 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 6 □ 学校有关专业可不予录取： 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 6 □ 不宜就读的专业： 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 6 □ 7 □ 8 □ 9 □ 未见异常：□ 未参检 □ 主检医师签名： 体检医院 (章) 月 日 ；. .. 备注：1.凡拟报考学前教育、航海技术、飞行技术、营养和食品等学科事业以及招生单位提出要求的考生，必须进行乙型肝炎表面抗原化验检查。 2.填涂框□可用黑色墨水笔打√。医师提示栏内：“未见异常”用黑色墨水笔涂黑方框：“学校可以不予录取”、“学校有关专业可不予录取”、“不宜就读的专业”，医师用阿拉伯数字直接写出相对应的条款序号。 四川省招办监制 ；. 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/4987adc0a01614791711cc7931b765ce04087ada.html