学生实习申请表.docx

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西昌民族幼儿师范高等专科学校学生自主教育实习申请表

姓名

性别

系部

专业

监护人姓名电话

本人联系电话

申请实习的学校：

实习时间：年月日一一年月日本人承诺：

1. 按照教育实习的有关规定参加教育实习，遵守实习学校的各项规章制度，不得私自更换实习岗位。

2. 在教育实打期间凡属自身原因造成辞退、人身伤害、财产损失等事故的，其责任全部自负。 3. 己将以上情况向监护人回报并征得监护人同意。

本人签字：监护人签字：

年月日

实习学校意见：

（签章）年月日

班主任意见：（是否与学生监护人沟通及其他意见）

年月日

教学系部意见：

签字：年月日

教务处意见：

签字：年月日

本表一式三份，教学系部、教务处、学生本人各留存一份。