分散实习申请表模板——手写

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岭南师范学院分散实习申请表

姓名 学号 实习单位名称 实习单位联系人 校外指导教师



学院/专业

教育科学学院 小学教育语文方向)

班级

12教本二班 王林发

联系电话 个人联系电话(长短号) 校内指导教师

学校名字 校长名字

实习单位地址 实习单位联系电话 校外指导教师电话

详细具体地址

校长办公电话+校长私人电



教师私人电话

指导教师名字

申请分散实习的理由及承诺理由:

(申请理由)

本人承诺:本人在实习期间,严格要求自己,遵守国家法律法规、学校有关的各项规章制度及实习单位的各项规章制度,按照学校的实习规定和实习计划完成好实习任务;注意生产安全和人身安全,并对自己在实习期间的行为和安全负责;实习结束后,按时返校。





学生签名:





家长签名:



家长意见



实习接受 单位意见 (注明提 供的实习 岗位及实 习内容)



负责人签名: (公章)

学院意见 学院领导签名: (公章)




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