一、个人基本信息 性别： 年龄： 退休前职业： 受教育程度： 二、现状居住情况 1、您所在社区的选址： ○ 平地上○ 坡地上 ○ 盆地里 ○山水环绕 2、你所在住宅单元的朝向： ○ 正南正北 ○ 南偏西 ○ 南偏东 ○东西向 3、你现在所居住的楼栋类型： ○ 多层住宅○ 小高层住宅 ○ 高层住宅 ○公寓 4、您现在居住层数： ○ 1-3层 ○ 3-6层 ○ 7-18层 ○ 19-30层 5、你现在住所的户型结构： ○ 一室零厅 ○ 一室一厅 ○ 两室两厅 ○ 三室两厅 6、您喜欢什么样的居住人群结构： ○ 自己独住 ○ 和配偶一起居住 ○ 和老人们一起居住 ○ 和子女一起居住○ 和第三代孩子一起居住 7、您平均每天的外出时间有多久？ ○ 8-12小时 ○ 4-8小时 ○ 1-4小时以下 ○ 1小时以下 8、您目前身体状况如何？ ○ 健康，完全自理○ 身体较弱，可以自理○ 行动不便 9、您现在居住住宅的哪些空间具备无障碍条件 ○ 入户 ○ 玄关 ○ 起居室 ○ 卧室 ○ 厨房 ○ 卫生间 10、您认为门厅应改造哪里以提高使用便利性？ ○ 增加储藏空间 ○ 增加轮椅收纳空间 ○ 增加走道宽度 ○ 增加换鞋空间 ○ 其他 11、您认为起居室应改造哪里以提高使用便利性？ ○ 增加起居室面积 ○ 增加通风效果 ○ 增加采光效果 ○ 增加背景墙长度 ○ 其他 12、您认为卧室应改造哪里以提高使用便利性？ ○ 增加卧室面积 ○ 增加卧室储藏空间 ○ 提高隔声效果 ○ 设置紧急呼叫按钮○ 其他 13、您认为厨房应改造哪里以提高使用便利性？ ○ 取消门两侧高差 ○ 墙面设置扶手 ○ 降低操作台高度 ○ 操作台下预留空间○ 增加操作台照度 ○ 设置燃气泄漏报警装置 14、您认为卫生间应改造哪里以提高使用便利性？ ○ 墙面设置扶手 ○ 预留轮椅回转空间○ 设置洗浴坐凳 ○ 排水系统噪声大○ 有反味现象○ 增加洗衣机位置 15、您家中消耗较多的能源？ ○ 用水○ 用电○ 燃气○ 燃气 16、您家中冬季采暖的末端形式是？ ○ 暖气片○ 地板辐射○ 壁挂炉○ 分体式空调 17、您家中夏季制冷的末端形式是？ ○ 户式集中空调 ○ 分体式空调 ○ 空调扇 ○ 电扇 18、您家中受哪些问题影响最大？ ○ 房子朝向不好 ○隔声不好○ 通风不好 ○ 采光不足 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/b64f4b9cd5d8d15abe23482fb4daa58da0111c38.html