武汉大学在校大学生饮食营养与健康状况调查表 姓名： 性别： 年龄： 身高（cm）： 体重(Kg)： 血压： 学号： （请你在选定的答案或确定的多选项中打 √ ）QQ号： 饮食行为 1．你经常受到下面一些事困扰吗?（如果选择“是”，请在事件后面打勾） 胸闷 胀气 恶心 呕吐 腹泻 胃灼热 便秘 否 是 是 是 是 是 是 是 是 是 2．一周中至少有三次不吃素菜或水果吗？ 3．你试着限制摄入量或者某种食物来控制体重吗? 4．你正在节食吗? 5．由于健康或宗教原因你不食用某些食物吗? 食物来源 6．你储存食物吗? 7．你是否有时候把食物吃完了才去买呢? 8．你负担得起你的饮食方式吗? 9．你现在正得到一些饮食服务吗? 餐券 学校或饮食店早餐 学校午餐 饮食店快餐 学校晚餐 捐赠的食物或商品 厨房、汤馆或饮食储备处的食物 否 否 否 否 否 否 否 否 10．在获取食物方面你需要帮助吗? 食物和饮料 11．昨天你喝了哪些酒水饮料? 清凉饮料 豆奶豆浆 白开水 奶酪 甘薯 香菇 香蕉 其他水果 花生酱 咸肉 炸薯条 面条 酸辣火锅 咖啡 牛奶 矿泉水 茶 啤酒 可乐 水果汁 白酒 其它饮料 酸奶 甘蓝 甜瓜 牛肉 种子 甜饼 谷物 方便面 橙汁 红葡萄酒 麦片 白菜 葡萄柚汁 含酒精的饮料 否 是 其它果汁 12．昨天你吃了哪些食物? 比萨饼 空心面 绿沙拉 胡萝卜 绿豆角 绿豌豆 浆果 葡萄 瘦猪肉 坚果 香肠 蛋糕 其他油炸食物 空心面 玉米饼 麻辣火锅 包谷 土豆 菠菜 花菜 其它蔬菜 苹果 西瓜 橘子 桃子 鱼 鸡肉 蛋 干豆角 冷盘 热狗 炸面圈 糕点 土豆片 面包 卷饼 大米 汉堡 腌制泡菜或酸菜 豆腐及豆制品 13．你昨天吃饭的方式是你平时的饮食方式吗? 生活方式 14．你每周至少有三次不少于30分钟的锻炼吗? 15．你曾吸过烟或吸过无味的烟草吗? 16．你曾喝过啤酒、烈酒、酒精饮料或其他含酒精的饮料吗? 17．你经常受到下面一些事困扰吗? 厌食 失眠 情绪低落 易冲动 沉迷网络游戏 否 否 否 否 否 否 否 否 否 是 是 是 是 是 是 18．你买过下面哪些东西? （非法的麻醉药或药品） 抗生素 阿司匹林 水杨酸 抗酸剂 维生素A、E、C、B 中枢兴奋剂（如甲基苯丙胺、大麻、克赖克、可卡因) 或镇静剂（舒乐安定等） 19．你每天都在电脑前工作或上网1~2小时吗？ 20．你经常在私人餐馆吃快餐吗？ 21． 你每天晚上都是11点以后睡觉吗? 是 是 是 是 22．你有过（高血压、高血糖、高血脂、脂肪肝、颈椎或腰椎疼痛）病史吗？ 否 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/c22f2753f18583d04964595e.html