个案追踪 时 间 2015-07 地点 神内五科护士站 主持人 陈娟 主查人 记录人 范素娟 梁雨婷 范素娟 查房目的 脑出血病人的个案追踪 参加人员 宋芙蓉 范素娟 郭婷 张晓影 孟迎迎 马飞飞 李娇 王东弟 王乐乐 郭奕利 朱婷婷 高杉杉 病例介绍：患者候百忍，男，66岁，2015-06-21因“发现昏迷5小时”入院。入院时T：36.3℃，P:78次/分，R：20次/分，BP：220/140mmHg。急查CT示：右侧基底节外囊区血肿，出血量30ml左右。患者既往病史有：脑梗塞，高血压病。现诊断为：脑出血，肺部感染，高血压病。入院后严密监测生命体征变化，清理气道。尼莫地平控制血压，稳定循环，防止再次出血；脑神经营养，促醒；防治感染，应激性溃疡等治疗。 2015-06-26患者夜间0点许，突发呼吸急促，憋喘，烦躁。呈中昏迷状态，双瞳孔3.0mm，光反射迟钝，双肺哮鸣音及湿罗音。心率111次/分，血压：150/85mmHg。予以甲强龙抗炎，氨茶碱解痉，呋塞米利尿，西地兰强心等治疗。呼吸渐好转。 2015-07.07患者体温37℃左右，神志呈浅昏迷状态，刺激后睁眼，较前有反应，鼻饲流质，导尿管在位通畅。双侧瞳孔3.0mm，光反射迟钝，双肺干湿啰音，黄色粘稠痰液，咳嗽较前有力。继续巩固治疗，加强翻身拍背，促进排痰，防止褥疮。 目前患者：体温波动于36℃-37.5℃ 24小时出入量3500ml左右 压疮评分：9分 坠床评分：17分 阳性体症：⑴ CT:右侧基底节区血肿 破入脑室系统，脑干、两侧基底节区多发 梗塞灶，左侧外囊区软化灶，老年性脑萎缩，右肺下叶少许炎症； ⑵ 尿素氮 9.87mmol/L 钠：149mmol/L 白细胞 15.59×10*9 中性粒细胞 13.9×10*9 07-08 08:30护士长带领宋芙蓉 张晓颖 郭婷 范素娟 孟迎迎等进行第一次追踪。 追踪问题： 范素娟（重症质量检测）：责任护士在病情叙述方面层次欠清晰，患者电解质钠，钾异常，未有记录及健康指导，患者口腔有异味 郭 婷（抢救药品、护理要素）：床头吸引器在位，性能完好，床边未备黄色垃圾袋。 宋芙蓉 （护理文件）：1、大小便次数与护理记录实际不符， 24 h出入量不准确，与实际 不符。2、有吸痰等护理措施，未记录护理效果，如：给予吸痰护理后病人已安静入睡。3、 上一班出现的病情变化或用药后需继续观察的，在以后的班次中无相关反映。4、特殊药物， 尼莫地平的副作用等应记录在护理文件中。 孟迎迎（操作质量检测）：责任护士吸痰护理，在病情观察及处理方面处理有效。不足之处：要注意插管动作轻柔、迅速。吸痰前后应给予高流量吸氧，吸痰时间不宜超过15s。如痰液过多，需要再次吸引，应间隔3—5min，病人耐受后再进行。 张晓影（基础护理质量、健康教育质量）：病人床单元清洁，病人管道固定好，基础护理到位。注射泵使用不规范，泵上不清洁，未放治疗巾。监护仪使用规范，监护仪时间及报警设置正确，不足之处患者家属对使用监护仪的注意事项不掌握。 陈娟护士长：根据患者情况，Braden评分应为9分，坠床评分17分，自理能力评分0分，基础护理补偿不到位。患者病情重，24小时出入量应做好统计，体液过多有脑疝的风险，体液不足会痰液粘稠，循环不稳定。输液治疗应该有计划，安排合理。 责任护士根据各组提出的问题进行改进，改进措施： 1：仔细查看病例，加强对九知道的叙述 2：完善护理记录的书写，每天评价健康教育掌握情况 3：协调家属一起做好病人的基础护理 4：全员学习医疗垃圾分类，强调垃圾分类的重要性。 5：进行注射泵、监护仪的使用培训，做好特殊仪器使用的健康教育，及时评价患者家属掌握情况。 责任护士根据各组提出的问题再次进行改进，改进措施： 07-15 08:30护士长带领全体觳觫等进行第二次追踪。 陈娟护士长：首先对于第一次追踪发现的问题进行整改后的评价，患者腕带放置正确， 患者呼吸平稳，翻身拍背，未出现不适，皮肤完整，患者周围环境整齐，物品放置规范， 自护教育部分掌握。 追踪问题： 范素娟（重症质量检测）：责任护士护士对患者病情叙述清晰，异常检验有健康教育有评价，患者口腔清洁，但口气较重。 郭 婷（抢救药品、护理要素）：每天及时更换床边黄色垃圾袋，垃圾分类正确。 宋芙蓉 （护理文件）： 出入量记录于实际相符各项护理措施已记录护理效果；上一班出 现的病情变化或用药后需继续观察的，下一班次中有相关反映;特殊药物副作用也已经在文 件中记录。 孟迎迎（操作质量检测）：责任吸痰护理操作动作轻柔、迅速。吸痰前后应给予高流量吸氧。吸痰有效，病情得到控制。 张晓影（基础护理质量、健康教育质量）：注射泵、监护仪使用规范，评价处患者家属对使用注射泵、监护仪的注意事项掌握。 07-20 09:00护士长带领全体护理人员进行第三次追踪。 陈娟护士长：对于第二次追踪发现的问题进行整改后的评价，各项风险评分与病人实际 相符，患者生命体征平稳，家属对自护知识掌握较好，于今日出院。 护士长小结评价：通过本次个案追踪存在问题，可以发现年轻护士（N0-N2级）的急救水平，以及对于病情变化的预见性有待提高，对于专科知识脑疝的处理，尼莫地平注射液的使用，呼吸道的管理知识尽可能全面掌握，因为第一次尝试个案追踪查房，大家对于问题的发现覆盖面存在不足，还有加强各专业学组骨干的专业性，确实学之以用，为此，建立各专科小组档案夹，要求各专科成员参加专科小组学习后，应将学习资料打印放于档案夹内，供全科人员学习。 基础护理质量评价：查N2护士梁雨婷注射泵上未放治疗巾。监护仪使用规范。 健康教育质量评价：查N0护士王乐乐健康教育做的细致，不足之处病人家属对使用仪器的报警显示 不能掌握！ 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/ce818b2e5b1b6bd97f192279168884868762b8c2.html