中医执业医师中医内科学重点-2017中医执业医师中医内科学复习笔记：第二十一单元泄泻
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细目一：概述
一、泄泻的概念及源流
1.泄泻的概念
泄泻是以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚如水样为主的病证。古有将大便溏薄势缓者称为泄，大便清稀如水而势急者称为泻，现临床一般统称泄泻。
2.泄泻的源流
本病首载于《内经》，《素问·气交变大论》中有“鹜溏”、“飧泄”、“注下”等病名。
《金匮要略》将泄泻与痢疾统称为下利。
《景岳全书》提出分利之法治疗泄泻的原则。
《临证指南医案》提出久患泄泻，“阳明胃土已虚，厥阴肝风振动”，以甘养胃，以酸制肝，创泄木安土之法。
二、《医宗必读》提出的治泻九法
李中梓在《医宗必读·泄泻》提出了的治泻九法：淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩。
细目二：病因病机
一、泄泻的常见病因
内因：饮食所伤、情志失调、病后体虚及禀赋不足。外因：外感寒湿暑热之邪，其中以湿邪最为多见。
二、泄泻与脾虚、湿胜的关系
本病病机关键是湿盛与脾虚，因湿盛而致脾虚者，多为急性泄泻（暴泻）；因脾虚而后湿邪阻滞者多为慢性泄泻（久泻）。
三、泄泻的病机特点及转化
泄泻的病位在肠，脾失健运是关键，同时与肝、肾密切相关。
基本病机为脾胃受损，湿困脾土，肠道功能失司。
病理因素离不开湿 。
细目三：诊断和类证鉴别
一、泄泻的诊断要点
1.以大便粪质溏稀为诊断的主要依据，或完谷不化，或粪如水样，或大便次数增多，每日三、五次以至十数次以上。
2.常兼有腹胀腹痛、肠鸣、纳呆。
3.起病或急或缓，暴泻者多有暴饮暴食或误食不洁之物的病史。迁延日久，时发时止者，常由外邪、饮食、情志等因素诱发。
二、泄泻与痢疾的鉴别
两者均为大便次数增多、粪质稀薄的病证。泄泻以大便次数增加，粪质稀溏，甚则如水样，或完谷不化为主症，大便不带脓血，也无里急后重，或无腹痛。而痢疾以腹痛，里急后重，便下赤白脓血为特征 。
三、泄泻与霍乱的鉴别
霍乱是一种上吐下泻同时并作 的病证，发病特点是来势急骤，变化迅速，病情凶险，起病时先突然腹痛，继则吐泻交作，所吐之物均为未消化之食物，气味酸腐热臭;所泻之物多为黄色粪水，如米泔，常伴恶寒、发热，部分病人在吐泻之后，津液耗伤，迅速消瘦，或发生转筋，腹中绞痛。若吐泻剧烈，可致面色苍白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭阳衰之危候。
细目四：辨证论治
一、泄泻的辨证要点
泄泻应辨虚实寒热，久泻并应辨脾虚、肝郁、肾虚。
二、泄泻的基本治疗原则
泄泻的治疗原则为运脾化湿 。
急性泄泻多以湿盛为主，重用化湿，佐以分利。
暴泻不可骤用补涩，以免关门留寇；久泻不可分利太过，以防劫其阴液。
三、寒湿内盛、湿热伤中、食滞肠胃、肝气乘脾等证候的主症、治法和方药
【须牢记的架构图】
1.寒湿内盛证
主症：泄泻清稀，甚则如水样，脘闷食少，腹痛肠鸣，舌质淡，苔白腻，脉濡缓 。若兼外感风寒，则恶寒发热头痛，肢体酸痛，苔薄白，脉浮。
治法：散寒化湿。
代表方：藿香正气散加减。
常用药：藿香、白术、茯苓、甘草、半夏、陈皮、厚朴、大腹皮、紫苏、白芷、桔梗。
2.湿热伤中证
主症：泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐，气味臭* ，肛门灼热，烦热口渴，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数。
治法：清热利湿。
代表方：葛根芩连汤加减。
常用药：葛根、黄芩、黄连、甘草、车前草、苦参。
3.食滞肠胃证
主症：腹痛肠鸣，泻下粪便，臭如败卵 ，泻后痛减，脘腹胀满，嗳腐酸臭 ，不思饮食，舌苔垢浊或厚腻，脉滑。
治法：消食导滞。
代表方：保和丸加减。
常用药：神曲、山楂、莱菔子、半夏、陈皮、茯苓、连翘、谷芽、麦芽。
4.肝气乘脾证
主症：素有胸胁胀闷，嗳气食少，每因抑郁恼怒，或情绪紧张之时，发生腹痛泄泻，腹中雷鸣，攻窜作痛，矢气频作，舌淡红，脉弦。
治法：抑肝扶脾。
代表方：痛泻要方加减。
常用药：白芍、白术、陈皮、防风。
四、脾胃虚弱和肾阳虚衰等证候的主症、治法和方药
1.脾胃虚弱证
主症：大便时溏时泻，迁延反复，食少，食后脘闷不舒，稍进油腻食物，则大便次数明显增加，面色萎黄 ，神疲倦怠，舌质淡，苔白，脉细弱。
治法：健脾益气，化湿止泻。
代表方：参苓白术散加减。
常用药：人参、白术、茯苓、甘草、砂仁、陈皮、桔梗、扁豆、山药、莲子肉、薏苡仁。
2.肾阳虚衰证
主症：黎明之前脐腹作痛，肠鸣即泻，泻下完谷 ，泻后则安，形寒肢冷，腰膝酸软 ，舌淡苔白，脉沉细。
治法：温肾健脾，固涩止泻。
代表方：四神丸加减。
常用药：补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子。
五、食滞肠胃、脾胃虚弱等证候治疗的加减变化
食滞肠胃证，若食积较重，脘腹胀满，可因势利导，根据“通因通用”的原则，用枳实导滞丸 。
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