2017年临床执业医师考试真题及答案-2017年临床执业医师考试肺部疾病考点速记022

肺炎概述：

　　1.解剖分类：

　　(1)大叶性肺炎：肺实质炎症，致病菌多为肺炎球菌;也叫肺炎球菌肺炎。

　　(2)小叶性肺炎：致病菌主要为金黄色葡萄球菌等。也叫葡萄球菌肺炎。

　　(3)间质性肺炎：以肺间质为主的炎症。包括：支原体肺炎和衣原体肺炎等。

　　2.按病因分类(6类)：

　　1)。细菌性。细菌性肺炎是最常见的肺炎。

　　2)非典型病原体所致肺炎，特点：没有细胞壁，不能用B内酰胺类，主要用大环内酯类和四环素类。

　　3.患病环境分类：

　　(1)院外获得性肺炎(社区获得性肺炎)致病菌：G+多见，常见的有肺炎球菌;

　　在院外(院外获得性肺炎)踢足球(肺炎球菌)

　　(2)院内获得性肺炎：G-杆菌最常见，包括：绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、肠杆菌属等

　　A.无感染因素：以球流感为代表。无感球流感

　　B.有感染高危因素：有感金铜杆(金葡菌，铜绿假单胞菌，肠杆菌属)

　　中心型肺癌和周围型肺癌的区别：

　　(1)中心型：阳性率高;无异常征象;X线可见肺门阴影。

　　(2)周围型：经胸壁穿刺活检阳性率高。肺野周围孤立性圆形或椭圆形块影，块影轮廓不规则，常呈现小的分叶或切迹，边缘模糊毛糙，癌肿中心部分坏死液化，可见厚壁偏心性空洞，内壁凹凸不平，很少有明显的液平面。

　　继发性肺结核多发生在成人，X线多样性，好发在上叶尖后段和下叶背段。

　　(1)浸润性肺结核(Ⅲ型)：为成人继发性肺结核最常见的类型，多发生在肺尖和锁骨下;X线表现为小片状或斑点状阴影，可融合形成空洞。特点：x线云雾状改变。

　　(2)慢性纤维空洞型肺结核(Ⅳ型)：流行病学意义是结核病菌重要的社会传染源;病灶呈纤维厚壁空洞、肺门太高和肺纹理呈垂柳样;特点：传染性。x线后壁空洞。垂柳症(像患者移位)。气胸向健侧移位。大叶性肺炎不移位。

　　(3)结核球：病灶直径在2~4cm之间，多小于3cm，内有钙化灶或液化坏死形成空洞，伴有卫星灶;

　　(4)干酪样肺炎：属于继发性浸润性肺结核。病灶呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞。

　　肺结核治疗和预防原则及措施：

　　1、原则：早期、规律、全程、适量、联合。“联合”是为了提高疗效，防止耐药。

　　2、常用抗结核药物：

　　(1)异烟肼(INH，H)：

　　计量：成人剂量每日300mg，顿服;

　　作用机理：抑制DNA与细胞壁的合成。

　　不良反应为周围神经炎，VB6对症治疗。

　　(2)利福平(RFP、R)：

　　计量：成人剂量为每日8~10mg/kg，体重在50kg及以下者450mg，50kg以上者为600mg，顿服;利福平是广谱抗生素既能治疗结核，又能治疗麻风。

　　(3)吡嗪酰胺(PZA、Z)：不良反应主要为高尿酸血症，故痛风病人禁用。

　　(4)乙胺丁醇(EMB、E)：不良反应为球后视神经炎。区别于123.不是杀菌，是抑菌药。

　　(5)链霉素(SM、S)：对巨噬细胞外碱性环境中的TB有杀菌作用;不良反应为耳毒性、肾毒性和前庭功能损害。

　　3、初治涂阳肺结核治疗方案：分每日和间隙用药方案两种：

　　(1)每日用药方案：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服2个月;②巩固期：异烟肼、利福平，顿服，4个月。简写：2HRZE/4HR

　　(2)间隙用药方案：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2个月;②巩固期：异烟肼、利福平，隔日一次或每周3次，4个月。简写：2H3R3Z3E3/4H3R3

　　4、对症治疗

　　(1)小咯血，多以安慰患者、消除紧张、患侧卧位(防止病灶扩散)、休息为主，可用氨基己酸、氨甲苯酸、酚磺乙胺等药物止血。

　　(2)大咯血，先用垂体后叶素5~10U加入25%GS40ml中缓慢静滴，一般15~20分钟，然后将垂体后叶素加入5%GS按0.1U/(kg.h)速度静滴。

　　(3)在大咯血时，患者突然停止咯血，并出现呼吸急促、面色苍白、口唇发绀、烦躁不安等症状时，常为咯血窒息，应及时抢救。置患者头低足高45°的俯卧位，同时拍击健侧背部，保持充分体位引流，尽快使积血和血块排出，或直接刺激咽部以咳出血块。有条件可气管插管等。

　　5、控制预防措施：尽早发现并治愈涂片阳性排菌病人和卡介苗接种为两项主要措施。

　　胃癌的病因及治疗：

　　胃癌的病因

　　1.地域环境及饮食生活因素胃癌发病有明显的地域性差别，在我国的西北与东部沿海地区胃癌发病率比南方地区明显为高。长期食用薰烤、盐腌食品的人群中胃远端癌发病率高，与食品中亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃化合物等致癌物或前致癌物含量高有关;吸烟者的胃癌发病危险较不吸烟者高50%. 2.幽门螺杆菌感染我国胃癌高发区成人Hp感染率在60%以上。幽门螺杆菌能促使硝酸盐转化成亚硝酸盐及亚硝胺而致癌;Hp感染引起胃黏膜慢性炎症加上环境致病因素加速黏膜上皮细胞的过度增殖，导致畸变致癌;幽门螺杆菌的毒性产物CagA、VacA可能具有促癌作用，胃癌病人中抗CagA抗体检出率较一般人群明显为高。

　　3.癌前病变胃疾病包括胃息肉、慢性萎缩性胃炎及胃部分切除后的残胃，这些病变都可能伴有不同程度的慢性炎症过程、胃黏膜肠上皮化生或非典型增生，有可能转变为癌。癌前病变系指容易发生癌变的胃黏膜病理组织学改变，是从良性上皮组织转变成癌过程中的交界性病理变化。胃黏膜上皮的异型增生属于癌前病变，根据细胞的异型程度，可分为轻、中、重三度，重度异型增生与分化较好的早期胃癌有时很难区分。

　　4.遗传和基因遗传与分子生物学研究表明，胃癌病人有血缘关系的亲属其胃癌发病率较对照组高4倍。胃癌的癌变是一个多因素、多步骤、多阶段发展过程，涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相关基因与转移相关基因的改变，而基因改变的形式也是多种多样的。

　　胃癌的治疗

　　1.手术治疗

　　(1)根治性手术 原则为整块切除包括癌灶和可能受浸润胃壁在内的胃的部分或全部，按临床分期标准整块清除胃周围的淋巴结，重建消化道。

　　(2)姑息性手术 原发灶无法切除，为了减轻由于梗阻、穿孔、出血等并发症引起的症状而作的手术，如胃空肠吻合术、空肠造口、穿孔修补术等。

　　2.化疗

　　用于根治性手术的术前、术中和术后，延长生存期。晚期胃癌病人采用适量化疗，能减缓肿瘤的发展速度，改善症状，有一定的近期效果。早期胃癌根治术后原则上不必辅助化疗，有下列情况者应行辅助化疗：病理类型恶性程度高;癌灶面积大于5厘米;多发癌灶;年龄低于40岁。进展期胃癌根治术后、姑息手术后、根治术后复发者需要化疗。

　　常用的胃癌化疗给药途径有口服给药、静脉、腹膜腔给药、动脉插管区域灌注给药等。常用的口服化疗药有替加氟、优福定、氟铁龙等。常用的静脉化疗药有氟尿嘧啶、丝裂霉素、顺铂、阿霉、依托泊苷、甲酰四氢叶酸钙等。近年来紫杉醇、草酸铂、拓扑酶抑制剂、希罗达等新的化疗药物用于胃癌，3.其他治疗包括放疗、热疗、免疫治疗、中医中药治疗等。胃癌的免疫治疗包括非特异生物反应调节剂如卡介苗、香菇多糖等;细胞因子如白介素、干扰素、肿瘤坏死因子等;以及过继性免疫治疗如淋巴细胞激活后杀伤细胞(IAK)、肿瘤浸润淋巴细胞(TIL)等的临床应用。抗血管形成基因是研究较多的基因治疗方法，可能在胃癌的治疗中发挥作用。

　　治疗肺脓肿的主要方法有：

　　1.卧床休息，准备一个痰盂，以便吐痰。

　　2.使用抗生素。一般用青霉素400万单位，以0.9%的生理盐水250ml稀释后，每日2次静脉滴注。青霉素过敏者，可改用其他抗生素。

　　3.可用中药桔梗场和干金苇茎汤加减：桔梗15g，苇根10g，竹叶6g，鱼腥草15g，半枝莲15g，紫草10g，野养麦根30g，虎杖10g，桃仁40g，冬瓜子15g，意米30g，连翘10g，水煎服。

　　4.加强营养，给予高蛋白、高热量、多维生素的饮食，如鸡蛋羹、龙须面等。

　　5.经抗生素治疗无效时，可考虑手术治疗。

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