编号：_______________ 本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载 广州仲裁申请书范本 甲 方：___________________ 乙 方：___________________ 日 期：___________________ 说明：本合同资料适用于约定双方经过谈判、协商而共同承认、共同遵守的责任与义务，同时阐述确定的时间内达成约定的承诺结果。文档可直接下载或修改，使用时请详细阅读内容。 申请人姓名性别出生年月日民族身份证地址确认有效的通讯地址联系电话邮政编码被申请人法定代表人姓名职务住所联系电话邮政编码第二被申请人第三人法定代表人姓名职务住所联系电话邮政编码仲裁请求1年月日至年月日的工资元。 2年月日至年月日的加班费元。 3解除劳动关系经济补偿金元或赔偿金元。 4工伤待遇元包括停工留薪期工资元；一次性伤残补助金元；一次性伤残就业补助金元；一次性工伤医疗补助金元；伤残津贴元仅限1-4级伤残；医疗费元；住院伙食费元；其他元。 5非因工死亡待遇元包括丧葬补助元；供养直系亲属一次性救济金元；一次性抚恤金元。 6其它以上合计元事实与理由入职时间工作岗位工资标准劳动合同签订情况最后一期劳动合同期限实际离职时间原因工作时间约定实际工作时间已付款情况其它需说明情况附件1《仲裁申请书》副本份；2证据清单及有关证据材料份。 注1仲裁申请书应用黑色钢笔、毛笔书写或4纸打印，打印件需由申请人用黑色钢笔签名；2除提交申请书正本外，还应按被申请人及第三人数目提交相应份数的申请书副本及有关证据；3事实和理由部分空格不够用时，可用同样大小纸续加中页；4申请人应当提供给确认无误的通讯地址作为仲裁文书送达地址，如地址变更的，须及时书面告知仲裁委员会，因申请人自己提供的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知仲裁机构、申请人本人或者申请人指定的代收人拒绝签收，导致仲裁文书未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。 申请人年月日 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/26cd23d0c7da50e2524de518964bcf84b8d52d38.html