安徽省托幼机构、学校、新入托、入学儿童预防接种状况登记表

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安徽省托幼机构、学校新入托、入学儿童预防接种状况登记表

学校（托幼机构）班级年

疫苗补种日期

已完乙脑疫A+C群流脑白

性出生日补证乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗麻腮

姓名成接麻风苗疫苗甲肝破备注

别期日期风疫

种疫苗疫苗疫

苗 1 2 1 2 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4

苗

说明：1.本表由托幼机构（学校）填写入托、入学儿童基本信息，查验完成后复印一份交指定的接种单位。

2.本表按学号顺序填写，已在接种证最后页“查验预防接种证记录”登记和《安徽省儿童预防接种情况通知单》完成的儿童在“已完成接种”栏打“√”。 3.本表“补证日期”和“疫苗补种日期”栏由学校根据《安徽省儿童预防接种情况通知单》确定的时间填写。需补种儿童，在补种的相应疫苗剂次空格内填入补种日期；补种完成后在补种日期上标记，如未补种，备注上注明未补种的原因。

填报人报告日期填报单位（盖章）

本文来源：https://www.wddqw.com/doc/3f054137af1ffc4ffe47ac9f.html

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