西安市特种作业人员体格检查表【模板】

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西安市特种作业人员

体格检查表

姓名

器质性心脏病、癫痫、、美尼尔氏综合症、癔症、震颤麻

有无既往病史

痹症、精神病、痴呆症及其他疾病和生理缺陷

以下由体检机构填写

血压： / mmHg 呼吸

心率：次/分

联系电话

照片粘贴处

体检单位盖章

内

心脏及

血管

科

膝反射：亢进、正常、减低

神经肌张力：亢进、正常、减低

震颤：有、无病理反射：阴性、阳性

医师意见：

签字：

医师意见：

签字：

肌力：0级、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级、

外科

身高头颈淋巴

cm

体重甲状腺脊柱

kg 体重指数胸廓四肢

关节疝皮肤

左

视力

右

眼

左

沙眼

右

左公尺

眼压

眼疾

其他

耳疾

右公尺

鼻及

鼻

嗅觉

鼻窦疾病

签字：

医师意见：

视力

右

矫正

左

辨色力

五官科

耳听力

心

电

图

医师签字：

主检医师签字：

检查医院结论

（医院盖章）

年月日

本文来源：https://www.wddqw.com/doc/6a90d9db730abb68a98271fe910ef12d2af9a9eb.html

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