2021年体育单招考试考生体格检查表 考生号（即高考报名号:14位） 姓 名 性别 身份证号 体检医院 既往病史 (由考生本人如实填写) 如有则在上栏填写既往病史，如无则在上栏填写无，入学后发现故意隐瞒招生体检标准规定为不合格的既往病史者，即使已录取也将取消入学资格。 免冠二寸彩照 检查者: 医师签名： 裸 眼 视 力 眼 科 □.□ 左□.□ 右□.□ 视 力 左□.□ 矫 正 右□□□□ 矫正度数□□□□ 矫正度数色觉检查图名称： 彩色图案及彩 色数码检查： 色 觉 □（1正常，2其他） 检查者: □（1喻自萍，2其他） 检 查 单色识别能力检查：(色觉异常者查此项) （能识别填1，不能识别填0） 红眼 病 血 压 □ 黄□ 绿□ 蓝□ 紫□ 医师签名： 内 科 发育情况 呼吸系统 腹部器官 □□.□/□□.□ Kpa 检查者: □ (1良，2中，3差) 心脏及血管 □ （1正常，2其他） □ （1正常，2其他） 神经系统 □ （1正常，2其他） 肝□厘米，性质□（1正常，2其他） 脾□厘米，性质□（1正常，2其他） □□□厘米 □（1正常，2其他） □（1正常，2其他） □米 □（1正常，0迟钝） □（1正常，2其他） □（1正常，2其他） 乙肝表面抗原 其 他 外 科 身 高 皮 肤 脊 柱 其 他 听 力 左耳（耳语） 嗅 觉 体 重 □□□千克 颈 部 关 节 检查者: 医师签名： 面 部 四 肢 □（1正常，2其他） □（1正常，2其他） 右耳（耳语） □（1正常，2其他） □（1正常，2其他） 检查者: 检查者: 检查者: 是 否口（1否，0是） 吃 医师签名： 耳鼻 喉 科 □米 耳鼻咽喉 唇 腭 口 腔 科 肝 功□医师签名： 牙 齿 (齿缺失——————————— )其 他 结 果 转氨酶□ （1正常，2其他） 其他 □（1正常，2其他） (转氨酶异常者检查) 医师签名： 医师签名： 能 其 他 胸部透视 □（1正常，2其他） □，□，□，□，□，□ 条所列情形，学校可以不予录取；不宜报考《指导意见》中第二部分第□，□，□，□，□，□条所列专业； 不宜就读《指导意见》中第三部分第□，□，□，□，□，□ 条所列专业。 该生：属于《普通高等学校招生体检工作指导意见》第一部分第 体 体 检 检 医 站 院 意 或 见 主检医师签名： 体检医院或体检站（章） 年 月 日 注：必须附肝功能化验单，化验单粘贴在本表背面，并加盖骑缝章。 大学招生办公室 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/36a0727201768e9951e79b89680203d8ce2f6aff.html