中山大学20 22年推免生体格检查表 （考生在校外体检专用） 本科学号： 考生联系电话： 姓 名 文化程度 籍 贯 所在单位名 称 既往病史 性别 出生 年 月 日 职 业 （以上由考生本人如实填写） 裸 眼视 力 眼 其 他眼 病 五官科 色 觉 检 查 单颜色识别 红、绿、紫、蓝、黄 耳 疾 左 公尺 鼻 颜面部 口腔 其他 身长 厘米 淋巴 外四肢 科 关节 其他 体 重 甲状腺 平跖足 唇 嗅 觉 鼻 及 鼻 窦 疾 病 咽 喉 门 齿 公斤 皮 肤 脊 柱 医师意见 （签字） 彩色图案及编码 右 左 矫 正视 力 右 矫正度数 左 矫正度数 医师意见 （签字） 1、眼科 2、耳鼻喉科 3、口腔科 体检医院 骑缝章 婚否 半 脱 身 帽 一 照 寸 片 民 族 考生本人通讯处 右 公尺 耳 听 力 说明：体检需在本科就读高校或二级甲等以上医院进行，“既往病史”一栏，考生必须如实填写，学生须承诺体检结果的真实性，如发现隐瞒疾病，或体检作弊情况，即使已被录取，也将取消入学资格。 血 压 发 育 及 营养状况 内 科 神 经 及 精 神 肺 及 呼 吸 道 肝 腹 部 器 官 脾 毫 米 汞 柱 脉 博 （次 / 分） 医师意见 （签字） 其他 化 验 检 查 血常规 （要附化验单据） 胸 部 放 射 线 检 查 肝功二项 尿糖 尿蛋白 医师签字 外 貌 异 常 其 他 检 查 口 吃 体 检 结 论 负责医师签字 （盖章） 体 检 医 院 意 见 体检医院 年 月 日（盖章） 复 审 意 见 复审单位签字 （盖章） 备 注 此表请用A4纸双面打印（复印）。 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/4279aa39463610661ed9ad51f01dc281e53a5623.html